Influencia de la terapia oriental Tai-Chi en pacientes con Fibromialgia (III)

Hallazgos Biológicos:

No se han hallado alteraciones biológicas  específicas que expliquen el cuadro o el desarrollo de la  fibromialgia. Este hecho ha fomentado la investigación sobre sus causas pero  también ha producido un intento de negación de la  existencia del síndrome como una entidad nosológica  diferenciada. Si bien históricamente se pensó que  la fibromialgia era el resultado de múltiples micro  traumas en los tejidos musculares.14 Actualmente se considera que  es un trastorno de la función y no una consecuencia de  posibles lesiones estructurales. Entre los diferentes hallazgos  biológicos publicados, existe evidencia de la  alteración de algunos neurotransmisores.15 Se han  observado niveles disminuidos de serotonina y de sus precursores  en el líquido céfalo-raquídeo, 6  además de bajos niveles de noradrenalina y un aumento de  sustancia P.6,15 Hay acuerdo en cuanto a la elevada  concentración de sustancia P y otros péptidos  antinociceptivos, sin embargo el acuerdo disminuye en  relación a si los niveles de serotonina son deficitarios  en la totalidad de los sujetos con fibromialgia. 6,16

Este patrón alterado en los sistemas de  neurotransmisores centrales explica el fenómeno de la  hiperalgesia o excesiva sensibilidad y amplificación de  las señales de dolor.

Los nuevos hallazgos y descubrimientos han permitido  desarrollar diferentes hipótesis etiológicas de la  fibromialgia, entre las cuales destacan las siguientes tal como  plantea Dra. Sara Leda .6

1. Hipótesis de la alteración del Sistema  Nervioso Central (SNC) en los procesos de  regulación del dolor

2. Hipótesis de la somatización y la  depresión enmascarada

3. Hipótesis de la alteración de la  personalidad

4. Hipótesis del beneficio secundario de tipo  económico.

A partir de los hallazgos de laboratorio  que muestran resultados sobre la segunda hipótesis como la  presencia reducida de serotonina en suero y de la  detección de alteraciones del sueño y  síntomas depresivos en muchos pacientes con fibromialgia  explorados en las consultas clínicas, empezó a  cobrar forma la hipótesis de que la fibromialgia era  más que un cuadro de somatización del malestar  emocional y de sintomatología ansioso-depresiva. Para  llegar a esta conclusión, se comparó a personas  afectas de fibromialgia con personas afectas de otros trastornos  de dolor crónico generalizado de tipo reumatológico  y curso crónico, como la artritis reumatoide  (AR).

Goldenberg, 1999, recogió en su revisión  que la historia  clínica de síntomas depresivos se situaba en el  50-70% de los casos con fibromialgia pero que la categoría  psiquiátrica de depresión mayor sólo se  había conseguido diagnosticar en el 18-36% de los casos.16  Friedberg y Jason, 2001, consideraron que fibromialgia y  depresión mayor no son manifestaciones del mismo  trastorno, pues después de realizar ejercicio  físico las personas con fibromialgia no mejoran y las  personas con depresión sí y porque los depresivos  pierden el interés  por las actividades habituales y, en cambio, las personas con  fibromialgia no han dejado de motivarse para la  realización de las tareas habituales.19

En la hipótesis asociada a la alteración  de la  personalidad intentan establecer cuáles son las causas  de la hipersensibilidad al dolor como factor de  predisposición a la fibromialgia. Sin embargo, la falta de  estudios longitudinales y prospectivos no permiten conocer cual  son las causas en particular, si los acontecimientos negativos  desencadenan efectos negativos y estados ansiosos o si las  mujeres con fibromialgía y rasgos neuróticos  interpretan y procesan de forma más negativa y  atemorizante los acontecimientos del entorno, ya sea presente o  pasado. 20,21

Por otra parte, existe una última  hipótesis respecto al beneficio secundario de tipo  económico que desde el punto de vista de estos autores la  fibromialgia es un cuadro más frecuente en las sociedades que  tienen buenos sistemas de pensiones y protección de los  ciudadanos, en las que es más probable conseguir que sea  reconocida la invalidez laboral por enfermedad y la ayuda  económica institucional. Sugieren, pues, que estos  sistemas generosos de pensiones refuerzan la conducta de  enfermedad y, por tanto, la perpetuación del  síndrome. Sin embargo, otros autores consideran que esta  premisa está poco o nada fundamentada. 6, 22 Es  más, sostienen que quienes la sustentan han falseado  incluso los resultados publicados. No existen nuevos estudios  epidemiológicos que demuestren que la prevalecía  del diagnóstico de la fibromialgia haya  aumentado.

Por las características señaladas y por su  curso largo, se le asigna un tipo de tratamiento que no es  curativo sino que pretende ser preventivo de unos síntomas  y paliativo de otros con el propósito de aminorar los  síntomas y mejorar la calidad de vida  de los pacientes con este síndrome. Dado que se trata de  un trastorno con tan variada sintomatología y con una  considerable comorbilidad con otros trastornos  psiquiátricos y físicos han sido probados  tratamientos de muy diversa naturaleza. Entre estos se  encuentran:

Terapias  farmacológicas:

Por la necesidad de combatir dos tipos de  síntomas principales, por un lado el dolor y por otro lado  la mala calidad del sueño, se ha manejado habitualmente la  combinación de fármacos. 6, 16,17 La Amitriptilina  es el fármaco que mayor apoyo empírico ha mostrado.  A dosis bajas, consigue una clara mejoría de la calidad  del sueño y una moderada reducción del dolor 16,7  aunque su efecto es limitado en el tiempo y no se mantiene a  medio plazo, momento en el cual no es superior al efecto del  placebo.16, 1

La combinación con Fluoxetina ha mejorado el  curso en algún trabajo 6  sobre todo si existen síntomas depresivos asociados, y ha  demostrado ser más efectiva que el efecto de ambos  fármacos por separado, aunque en la mayoría de los  ensayos ni los  inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,  (ISRS), ni el Citalopram han sido útiles en el alivio de  los síntomas (Norregaard y Cols, 1995). De los  miorrelajantes, sólo la Ciclobenzaprina ha conseguido  mejorías clínicas significativas, pero a los seis  meses de tratamiento el placebo ha alcanzado las mismas cotas. No  existe evidencia que avale la eficacia del Bromazepam y otros  ansiolíticos o hipnóticos.13, 23,24

La combinación de los antiinflamatorios no  esteroideos (AINE) Naproxeno o Ibuprofeno con Alprazolam produce  una moderada reducción del dolor. 6,23 El Paracetamol  también consigue una mejoría moderada en los  síntomas. Otros AINEs, los Corticosteroides, el Magnesio,  la Fototerapia o las infiltraciones de Hidrocloruro de  Lidocaína no han resultado efectivos.

Se ha analizado también la técnica  denominada spray & stretch o aplicación de un  nebulizador de Cloretilo con efectos analgésicos  añadido al masaje local posterior de las zonas sensibles  pero en combinación con otras técnicas y dentro de  programas  multidisciplinares, por lo que no conocemos su efecto aislado  sobre el dolor. 24

Terapias naturales o  alternativas:

Al no existir tratamientos  farmacológicos suficientemente eficaces, la  población afectada de fibromialgia es propensa a las  terapias conocidas como alternativas.25,26 Se ha comprobado, a  partir de diseños preexperimentales y con pocas  garantías metodológicas, la eficacia moderada de  terapias de meditación, acupuntura o hipnoterapia sobre la  fatiga, el sueño y la valoración subjetiva global o  satisfacción general. 27 Goldenberg y Cols, 1996, en  estudio controlado no aleatorizado, consiguieron mejorar el  bienestar general, el dolor, el sueño y la fatiga gracias  a programas de meditación y relajación  .28

Biofeedback:

Otro grupo de  terapias físicas giran en torno al  biofeedback (BFB). Este tipo de tratamiento consiste en  un entrenamiento en  el control de determinadas funciones  fisiológicas, muy asociadas a las respuestas de estrés y  de tensión, mediante el  conocimiento inmediato de estas funciones que tiene la  persona a  través de aparatos de monitorización. Las funciones  más estudiadas han sido la frecuencia cardiaca, la  frecuencia respiratoria, la tensión muscular y la  actividad electrodermal. Aplicado al terreno de la fibromialgia,  el BFB dota al paciente de capacidad de control y  prevención del dolor .6, 29, 30

Son necesarios más estudios controlados y  aleatorizados que pongan a prueba la eficacia del BFB en los  síntomas de la fibromialgia. Por los estudios publicados  hasta la fecha, con escasa validez metodológica, el BFB se  muestra eficaz si se compara con lista de espera o si se hacen  comparaciones dentro de cada grupo entre la línea base y  el final del tratamiento. Sin embargo, comparado con otras  modalidades terapéuticas, como los formatos  educativo-informativos o el tratamiento médico habitual,  ofrece los mismos beneficios.

Terapias  psicológicas:

Dentro de las terapias psicológicas  podemos hacer mención de varias dentro de ellas las  Terapia Cognitivo Conductual:

Salvo en el caso de la hipnoterapia 31 la  práctica totalidad de los estudios que prueban la eficacia  de los tratamientos psicológicos en los síntomas de  la fibromialgia se concentran alrededor de dos grandes grupos: los  formatos basados en la educación e  información referente a la fibromialgia y las  técnicas cognitivo conductuales (TCC), consistentes en la  modificación de hábitos, creencias y estrategias de  afrontamiento.

Los componentes de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)  se han mostrado eficaces en la recuperación de otros tipos  de dolor, como el lumbar, las cefaleas, el dolor de brazo y  hombro y el dolor crónico. Con ella, los pacientes  consiguen ganar control sobre el impacto del dolor y sobre el  funcionamiento físico. 32 En un trabajo de revisión  sistemático y meta-análisis en relación a  estudios controlados y aleatorizados de tratamiento de los  trastornos de dolor crónico, Morley y Cols,  1999, concluyeron que existe fuerte evidencia a favor  de la eficacia de la terapia de conducta, la TCC o el BFB en la  mejoría del dolor, el afrontamiento positivo del dolor y  el funcionamiento social.33

Según el meta-análisis de Rossy y  Cols, 1999, en el tratamiento específico de la  fibromialgia, la Técnicas Cognitiva Conductual (TCC) fue  la terapia que mayor eficacia mostró sobre el nivel de  actividad, incluso por encima del tratamiento  farmacológico único. 34

Nicassio y cols, 1997,  consiguió mejorías significativas en  síntomas y conductas de dolor y en síntomas  depresivos con un programa de técnica cognitiva conductual  (TCC) de diez semanas de duración, hubo diferencias  significativas con respecto a la condición control,  consistente. La mejoría alcanzada se mantuvo durante seis  meses.35 Thieme y Cols, 2003, pusieron a prueba un  programa, individual y en grupo, de modificación de  conducta en un estudio controlado y aleatorizado de 61 pacientes  con fibromialgia. El entrenamiento en cambio de hábitos  tuvo como objetivo  reducir el uso de la medicación, aumentar la actividad  corporal, reducir la interferencia del dolor sobre el trabajo,  ocio, actividades sociales y actividades familiares y mejorar las  habilidades de relación interpersonal. Se realizó a  diario durante cuatro horas y a lo largo de cinco semanas. Los  sujetos que recibieron este tratamiento vieron reducida la  intensidad del dolor, el malestar emocional y aumentaron su  capacidad de control hasta quince meses después de  finalizado el tratamiento.29

En otro estudio longitudinal a largo plazo, White y  Nielson, 1995, observaron que la muestra que  había recibido técnicas cognitiva conductual (TCC)  en el tratamiento de la fibromialgía mantuvo las ganancias  obtenidas en la capacidad de control del dolor treinta meses  después.36 Otros estudios más actuales muestran la  eficacia de los TCC para el reforzamiento de los estilos de  afrontamiento ante el dolor demostrándose en las  investigaciones de y   Flor un cambio estadísticamente significativo en  la capacidad funcional y variable afectiva. 37

Educación e  información:

En varias ocasiones, la información y educación en el  síndrome forman parte de la condición control  contra la que se comparan otras modalidades terapéuticas o  se combina con esas otras modalidades. 6,37 Los programas  terapéuticos educativos o bien muestran efectos modestos  en contraste con los efectos de la lista de espera, aunque estos  cambios se pierden durante el seguimiento, según la  revisión de ensayos aleatorizados y controlados de 38 o  bien muestran empeoramiento de las medidas de dolor. Sin  embargo, otras revisiones consideran que técnica cognitiva  conductual (TCC) y EdI actúan de forma similar y que la  combinación de ambas produce efectos sinérgicos al  mejorar los efectos de cada tratamiento por separado.39,  6

El único estudio con muestra de fibromialgia  incluido en el meta-análisis de Morley y cols,  1999, que analizaba los efectos de la técnica  cognitiva conductual (TCC) en los trastornos de dolor  crónico 33 admitido por sus cualidades  metodológicas fue el de, 6 un extenso y meticuloso trabajo  que pretendió comprobar si la combinación entre  técnicas cognitiva conductual (TCC) y EdI era más  efectiva que simplemente el programa EdI y si ambas eran  efectivas en comparación con sujetos con  fibromialgía en lista de espera de recibir tratamiento.  Ambas condiciones se complementaron con entrenamiento  cardiovascular mediante natación o  bicicleta estática.  Los dos grupos de tratamiento activo mostraron diferencias  significativas favorables en la capacidad de afrontamiento y  control del dolor con respecto a la condición control de  lista de espera. Sin embargo, y en contra de la hipótesis  formulada, el programa técnicas cognitiva conductual  (TCC)+EdI no obtuvo mejores resultados que la educación y  la discusión en grupo de información relacionada  con la fibromialgia. Algunas de las explicaciones manejadas por  los autores son el hecho de que el mismo psicólogo  dirigió ambos grupos y que en el grupo EdI se pudieron  desarrollar algunos principiosactivos de cambio  psicológico, difíciles de controlar, como el  afrontamiento del dolor a través de la exposición  a informaciones y estímulos temidos y evitados o como la  influencia del apoyo social recibida en los formatos grupales. De  igual forma que se ha apuntado en anteriores apartados, faltan  estudios controlados y aleatorizados con muestras más  grandes y con seguimientos más a largo plazo, entre los  que haya mayor homogeneidad de los programas terapéuticos  aplicados y de las medidas registradas, para poder conocer el  verdadero efecto de las terapias cognitivas y conductuales sobre  la fibromialgia.

Otro reciente hallazgo se muestra por los estudios de  Hammond y Freeman, 2006, respecto al papel de le  educación en la disminución de los síntomas  en la fibromialgia .40

Terapia multidisciplinar:

La fibromialgia, al estar constituida por una vasta  heterogeneidad de síntomas que afectan a diferentes  disciplinas de la salud y al existir múltiples y diversos  factores predisponentes, necesita de un enfoque  terapéutico integral, que influya sobre los diferentes  sistemas implicados.

Según el meta-análisis de Rossy y  Cols, 1999, los enfoques no farmacológicos han  resultado más efectivos en la mejoría de los  síntomas que los únicamente farmacológicos.  34 Por tanto, concluyeron que la intervención  óptima sobre la fibromialgía debería incluir  específicamente el ejercicio físico y la  técnicas cognitiva conductual (TCC), además de un  manejo apropiado de la medicación para las alteraciones  del sueño y los síntomas de dolor. El hecho de que  ninguna de las numerosas modalidades de tratamiento publicadas  haya conseguido la cura o remisión independientemente con  suficiente consistencia y de que los porcentajes de  mejoría fluctúen entre el 20 y el 50% en  función de los subgrupos de pacientes, hace recomendar el  uso del tratamiento multidisciplinar (TM).

Diversos estudios no controlados han demostrado la  eficacia de las terapias multidisciplinares o interdisciplinares.  Nielson y Jensen, 2004, probó con 253  sujetos un programa individual de terapia física, terapia  ocupacional y manejo de medicación opiácea o  sedativa junto con un programa en grupo de técnica  cognitiva conductual (TCC) y EdI, intensivo y ambulatorio cinco  días a la semana durante cuatro semanas, y lo  comparó consigo mismo. Consiguió mejoría  significativa en el control del dolor, la capacidad de  afrontamiento y en el cambio de las creencias subyacentes,  mejoras que perduraron seis meses. 41 Collado y Cols, 2001,  consiguieron, en una muestra de pacientes con fibromialgía  en situación de baja laboral, mejoría significativa  del dolor, de la capacidad funcional y de los síntomas de  ansiedad y depresión, además de la  reincorporación al puesto de trabajo, gracias a un  tratamiento intensivo diario durante cuatro semanas consistente  en técnicas médicas para control del dolor,  técnica cognitiva conductual (TCC), terapia física  y terapia ocupacional 6 Bennett y Cols, aplicaron con  éxito un programa multidisciplinar, menos intensivo que el  anterior, y lo siguieron durante dos años. El 70% de la  muestra presentó dolor en menos de once puntos  específicos al fin del tratamiento. Incluso el subgrupo de  pacientes de fibromialgia con alteraciones psicológicas en  el MMPI mejoró de forma significativa, aunque no tanto  como el subgrupo mayoritario con perfil normal en MMPI. 42,6  Worrel y Cols, 2001, consiguieron mejoras de hasta un 70% en  alguna de las medidas registradas gracias a un breve formato de  Tratamiento Multidisciplinario (TM)) intensivo de sólo un  día y medio de duración. 43

Vlaeyen y cols, 1996, Gelman y Cols, 2002, y Lera,  2005, han ofrecido evidencia a favor del TM en la  fibromialgia a partir de estudios controlados. 37,6 La  muestra del estudio de Vlaeyen y Cols es la más  extensa y ha mostrado efectos significativos moderados de la TM  en relación a la lista de espera. 37 En el  estudio de Mason, se combinaron terapia física  durante cuatro horas diarias –higiene postural,  estiramientos, ejercicios aeróbicos, flexibilidad  articular, aumento progresivo del ejercicio en bicicleta  estática, masajes locales y aplicación de hielo,  paseo- con técnicas cognitiva conductual (TCC) y un  formato de EdI. Propuesta por la Dra. Sara Lera Miguel en su  tesis  doctoral, 2005. 6

Más reciente, se sigue confiando en la idea de la  multidisciplinariedad en los servicios  respecto al tratamiento del síndrome de la fibromialgia  (SFM). Es así,  Koulil S et al, 2007, mostraron la efectividad de un programa  de ejercicios y técnica cognitiva conductual (TCC) en  pacientes con fibromialgia .44 Asimismo,   Lemstra M,   Olszynski WP en le 2005 corroboran la dicha efectividad  del tratamiento múlticiplinar a partir de resultados  positivos en relación con el estado de  salud de 45 pacientes investigados de fibromialgia después  del tratamiento .45 Estos tratamientos, resaltan la importancia  de la combinación de las terapias físicas con las  técnica cognitiva conductual (TCC) para mejorar la calidad  de vida de estos así como reducir el impacto de la  enfermedad.

http://www.monografias.com

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