Conociendo la fibromialgia y el síndrome de fátiga crónica; Síndrome Sensitivo Disfuncional (II)

Las variables bioquímicas, resueltas en su mayoría por la Dra Delia Ostera, revelaron múltiples alteraciones                psiconeuroinmunoendócrinas. No configuran un sistema diagnóstico pero revelan severas disfunciones que subyacen a la                presentación signo-sintomatológicas:

Tratamiento de los SCD

El desconocimiento de la etiopatología global de la Fibromialgia y enfermedades relacionadas tiene implicancias en la poca  confiabilidad terapéutica.

Si bien cada entidad patológica agrupada por Yunus en el Síndrome Sensitivo Disfuncional tiene su particularidad clínica y  terapéutica, a fines pedagógicos haremos mayor hincapié en el tratamiento de los síntomas capitales: el dolor y la fatiga.

 Muchas veces se trata al dolor con una variedad de fármacos que hace suponer conocer bastante del tema o todo lo contrario.

Sucede que el dolor tiene por lo menos tres componentes sobre los cuales podemos actuar con distintos fármacos. Un componente  sensorial, un componente afectivo y otro evaluativo.

El componente sensitivo o discriminativo es el que define la localización del estímulo doloroso. Su correspondiente anatómico son  las terminaciones nerviosas donde se produce el fenómeno de transducción. Es el sustrato de acción de los analgésicos comunes que  evitan la formación de sustancias álgidas, metabolitos del ácido araquidónico, y de los antirrecurrenciales que disminuyen la  propagación del impulso nervioso.

 El componente afectivo está relacionado con el conocimiento previo del dolor e integra las estructuras límbicas. Es el sitio de acción, entonces, de los antidepresivos que modulan vías indolaminérgicas y catecolaminérgicas, y de los ansiolíticos que modulan la neurotransmisión gabaérgica en la amígdala.

 El componente evaluativo perceptivo involucra otras áreas superiores cerebrales, es donde actúan los ansiolíticos y donde tiene llegada también la psicoterapia.

Antiinflamatorios:

 Los pacientes que sufren estos síndromes suelen concurrir a la consulta sobremedicados con variedades de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en altas dosis y con las consecuencias de éstos: gastritis erosivas, cuando no úlceras gastroduodenales, y en el mejor de los casos tomando algún agente inhibidor de la bomba de protones gástrico.

  El uso del ibuprofeno en todas sus formas farmacéuticas es avalado por la literatura internacional y la práctica médica para el tratamiento del dolor sobretodo del tipo nociceptivo como en las Fibromialgias. Se recomienda la asociación de ibuprofeno con alprazolam, considerando que el ansiolítico deberá usarse preferentemente en episodios agudos y por cortos períodos de tiempo.

Es llamativo que los inhibidores de las ciclooxigenasas selectivos no producen los efectos beneficiosos esperados pese a tener funciones más específicas sobre el dolor.

 Las opiniones sobre el uso de los corticoides es más controvertido. Deberían poder tener más efectos sobre el dolor en estas patologías considerando que actúan inhibiendo la fosfolipasa A2 en estadíos del proceso inflamatorio y álgico más tempranos que los AINEs quienes lo hacen posteriormente inhibiendo la ciclooxigenasas. Se suelen utilizar otros fármacos y métodos antes que los corticoides, reservando éstos para episodios agudos y de mayor gravedad.

Antidepresivos:

 Es sabido desde hace varios años del uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor. El fundamento es la modulación de la neurotransmisión en las fibras descendentes y a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD). Para los casos en que el síntoma capital es el dolor, el uso de un antidepresivo serotoninérgico suele ser de elección. Este tipo de antidepresivo nos hace inferir la participación de la vía serotoninérgica en el proceso del dolor.

Generalmente los antidepresivos tricíclicos – y de éstos más la amitriptilina- son los más recomendados y utilizados por los neurólogos.

Dentro del grupo de los agentes inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, la fluoxetina parece ser la preferida por los clínicos en general.

  Cuando los dolores se acompañan de fatiga y otros síntomas físicos, como en el Síndrome de Fatiga Crónica, los pacientes medicados con agentes serotoninérgicos mejoran parcialmente, por lo que se recomienda el uso de antidepresivos duales, como la duloxetina y el milnaciprán. Estos favorecen la acción analgésica pero también mejoran la astenia, la hipobulia y los síntomas afectivos asociados.

En la práctica cotidiana observamos que se requieren en general para el Síndrome de Fatiga Crónica dosis mayores a las usuales y su comienzo de acción también suele ser mayor al habitual para otros trastornos psiquiátricos. Es importante recordar esto para saber esperar al fármaco a que actúe y no dudar de aumentar la dosis de no haber respuesta suficiente pasado un lapso de tiempo razonable.

Como ocurre en otros cuadros psiquiátricos, para la elección del antidepresivo se tendrá en cuenta las características propias del paciente –obesidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.- y las propias de la enfermedad –insomnio, ansiedad, depresión-.               Una asociación farmacológica descripta es la de un antidepresivo tricíclico con ciclobenzaprida cuando las contracturas musculares lo ameritan.

Ansiolíticos:

Los ansiolíticos son habitualmente utilizados (uso, abuso y uso indebido) por pacientes que sufren dolor, a pesar de que existe poca evidencia que soporte esta indicación. El riesgo de dependencia y abstinencia puede ser mayor en la población con dolor de tipo crónico.

 Son útiles cuando se administran por un período de tiempo limitado para la ansiedad y el insomnio que produce el dolor.

 El alprazolam parece tener algunas ventajas únicas pero también puede mostrar todos los inconvenientes de este grupo de fármacos. Se le recomienda en dolores agudos con angustia asociada y por períodos de tiempo reducidos, y junto a otros fármacos.

 El clonazepam tiene un grado alto de actividad GABAérgica y menor actividad sobre los receptores de benzodiacepinas y de glicina. La alta actividad GABAérgica le confiere propiedades anticonvulsivantes. El clonazepam es de elección para tratamientos del dolor prolongados y cuando el componente de ansiedad es más importante. Es de remarcar que es efectivo en el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas que pertenece también al grupo de Síndromes Sensitivos Disfuncionales.

Antirrecurrenciales:    

Todos ellos actúan estabilizando las membranas neuronales y por consecuencia disminuyendo su despolarización que conduce el impulso nervioso que lleva a la percepción del dolor.

 De este grupo de fármacos, la gabapentina se ha utilizado anteriormente con buenos resultados en el tratamiento del dolor. Pero actualmente se prefiere la pregabalina por poseer menores reacciones adversas y mantener buena efectividad analgésica. Ambos bloquean los canales de calcio y son más eficaces en los dolores nociceptivos.

 Según varios estudios publicados la efectividad de la pregabalina para el dolor es alrededor del 80 %. Y en otras publicaciones donde se compara la pregabalina con otros fármacos de distintos perfiles (antidepresivos, otros antirrecurrenciales, opioides, etc.) se evidencia su superioridad en eficacia analgésica.

 También contamos con el grupo de bloqueantes de canales de sodio como la carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato y lamotrigina que son más efectivos en los dolores neuropáticos.

 El tipo de dolor y el perfil farmacológico de cada uno de estos antirrecurrenciales permitirá ajustar la elección del fármaco a cada paciente en particular.

Analgésicos opiáceos:

Los opiáceos son, de los analgésicos accesibles, los más poderosos; actúan en el ámbito periférico, espinal y supraespinal del proceso. Estos analgésicos se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores endógenos opioides.

 Al igual que las guías de tratamiento del dolor oncológico, este grupo de fármacos se reserva para casos de mayor gravedad, con dolores severos, incapacidad funcional y resistencia a otros fármacos.

 Es interesante como molécula la metadona que tiene un efecto analgésico agregado por bloquear receptores NMDA. Sin embargo se prefiere el uso del tramadol por ser un opioide débil (menor efecto adictivo) y poseer un efecto inhibitorio sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Tratamientos coadyuvantes:

Triptofano

 La serotonina modula las vías del dolor y el triptofano es su precursor.

 La ingesta de triptofano influye directamente en la cantidad de serotonina en el plasma y el cerebro. Esta fue la primera demostración (1980) aceptada del control dietético directo de un neurotransmisor cerebral por un simple aminoácido.

 El jamón y la carne, las anchoas saladas, los quesos suizos y parmesanos, los huevos, las almendras y los kiwis contienen grandes cantidades de triptofano.

Los suplementos de triptofano están indicados para favorecer la síntesis de serotonina y beneficiar el efecto farmacológico de los antidepresivos serotoninérgicos.

También se justifica su indicación porque está comprobado que la disminución del triptofano aumenta la sustancia P (que favorece el dolor).

Fenilalanina

La fenilalanina es el precursor de las catecolaminas. El uso de suplementos de fenilalanina favorece la síntesis de catecolaminas, que resulta en un buen coadyuvante del tratamiento antidepresivo. Los pacientes tratados con este suplemento mejoran sus síntomas físicos además de los afectivos. Tiene la habilidad única de bloquear ciertas enzimas, las encefalinasas en el SNC, encargadas de degradar las endorfinas. El resultado será el aumento de endorfinas y la disminución del dolor.

Zinc

En la Fibromialgia, la disminución del zinc se asocia con mayor número de puntos dolorosos.

La dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de zinc en esta enfermedad, por ejemplo, 100 mg de jamón serrano –rico en zinc- contiene sólo 2.3 mg de zinc. Es por esto que recomendamos suplementos del metal como coadyuvante en el tratamiento del dolor.

Magnesio

La disminución se relaciona con depresión bipolar, dolor crónico, ideación suicida y Fibromialgia.

Recordemos que es requerido en el metabolismo de carbohidratos y lípidos para la producción de energía El ATP existe principalmente en forma de complejo con magnesio (MgATP).También es necesario para la síntesis de ADN, ARN y síntesis proteica y de glutatión. La fosforilación de proteínas para formar cAMP requiere de MgATP.

Como la dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de magnesio en el Síndrome de Fatiga Crónica, recomendamos suplementos de este elemento como coadyuvante en el tratamiento del cansancio y fatiga.

(Andrea Marquez Lopez Mato, Pablo Beretta. Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) )      

http://www.fibromialgia.nom.es

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