LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (II)

FibromialgiaDIAGNOSTICO

La FM es una afección crónica de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de dolor crónico musculoesquelético generalizado, con bajo umbral de dolor, hiperalgesia y alodinia (dolor producido por estímulos habitualmente no dolorosos)29. En estos pacientes, la presencia del dolor crónico suele coexistir con otros síntomas, fundamentalmente fatiga y pro­blemas de sueño, pero también pueden estar presentes parestesias, rigidez articular, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, ansiedad y depre­sión20, 21, 22, problemas de concentración y memoria91. El curso natural de la FM es crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo.

El diagnóstico de la FM es clínico, por la falta de una prueba objetiva y no se apoya, por tanto, en ninguna prueba analítica, de imagen o anatomo­patológica específica.

1. Anamnesis

El síntoma clave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrés, la ac­tivación emocional, el frío o la actividad física mantenida. El dolor se acompaña frecuentemente de rigidez articular matutina, parestesias en manos y pies, fatigabilidad-astenia y alteraciones del sueño. Otros síntomas que con frecuencia acompañan a la FM son cefaleas, acúfenos, inestabilidad, altera­ciones de la concentración o de la memoria, disfunción temporomandibu­ miofascial y clínica compatible con colon irritable. Los pacientes con FM presentan frecuentemente intolerancia a estímulos, olfativos y au­ditivos, por lo que se deben recoger las condiciones del entorno que puedan ser perjudiciales.

Por todo ello tiene gran importancia una anamnesis detallada, que permita una valoración integral del dolor, la funcionalidad y el contexto psi­cosocial29.

Es conveniente realizar una anamnesis de los factores psicológicos y psiquiátricos: antecedentes personales y familiares de trastorno mental; sintomatología psicopatológica actual; nivel de apoyo social, incluyendo las relaciones familiares y la repercusión y/o condiciones en la esfera so­ciolaboral.

2. Exploración clínica

La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confir­mar la FM como para descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular y neurológico. En la FM la movilidad y el aspecto articular deben ser normales, a menos que coexista con otra enfermedad osteoarticu­lar de cualquier tipo. Es frecuente encontrar la provocación de dolor a los estiramientos laterales tanto a nivel cervical como a nivel lumbar. Tam­bién en una parte de los pacientes se detecta alodinia dinámica al roce cutá­neo, generalmente en zona de trapecios, parte proximal de brazos y muslos,que estas personas definen como una sensación de ardor o escozor, al reali­zar la estimulación, entre otros signos neurológicos.

Hallazgos más relevante en pacientes con FM es la detección de unumbral para el dolor patológicamente descendido para diversas estimula­ciones, aunque en la práctica clínica se utiliza la estimulación mecánica, me­diante la comprobación y cuantificación de los puntos sensibles. Es necesa­rio que la exploración física se haga de forma sistematizada y con precisión,recomendándose seguir el Manual Tender Point Survey. Si la exploraciónde los puntos sensibles se realiza de forma correcta, la reproducibilidad in­ter o intra evaluación es buena95, .

3. Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la FM se basa, exclusivamente, en la clínica que manifies­ta el paciente, que son existencia de dolor y dolor desencadenado mediante la presión de los puntos sensibles de la FM que fueron establecidos por la ACR en 19905, ya que, hasta ahora, se carece de datos objetivos analíticos,de imagen o anatomopatológicos específicos de la FM.

En realidad, la ACR5 estableció unos criterios de clasificación, que se han utilizado ampliamente para diagnosticar la FM. Estos criterios caracte­rizan la FM por la presencia conjunta de dos hechos:

1. Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses y que está presente en todas las áreas siguientes: lado derecho e izquier­do del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esque­leto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dor­sal o columna lumbar).
Por tanto, se cumplen las condiciones de dolor generalizado si exis­te dolor en alguna región del esqueleto axial y en, al menos, tres de los cuatro cuadrantes corporales (dividiendo el cuerpo con una lí­nea vertical longitudinal que separe dos hemicuerpos derecho e iz­quierdo y una línea transversal que pase por la cintura y separedos mitades superior e inferior) o, excepcionalmente, sólo dos si se trata de cuadrantes opuestos respecto a los dos ejes de división cor­poral.

2. Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares)que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos,es decir, con bajo umbral para el dolor por estímulos mecánicos  (Figura 1):

puntos fibromialgia

• Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipita­les (entre apófisis mastoide y protuberancia occipital ex­terna).
• Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertrans­versos a la altura de C5-C7.
• Trapecio: en el punto medio del borde posterior.
• Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula, cerca de su borde medial.
• Segunda costilla: en la unión osteocondral.
• Epicóndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicóndilo.
• Glúteo: en el cuadrante supero-externo de la nalga.
• Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.
• Rodilla: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular

Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios. Los pa­ cientes con FM pueden presentar dolor provocado a la presión en otras zo­nas distintas a las exigidas para el diagnóstico.
La presión digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que, de forma práctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador. Para que un punto se
considere «positivo» la persona explorada tiene que afirmar que la pal­ pación es dolorosa. No se considera positiva la palpación sensible. La presión sobre los «puntos dolorosos» debe efectuarse con los dedos pul­
gar o índice, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamente breve se puede obtener un falso resul­tado negativo.
La presencia de dolor generalizado junto con el dolor moderado o in­tenso a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos valorados, presenta una sensibilidad diagnóstica del 88,4% y una especificidad del 81,1%5.
Ante la falta de estudios confirmatorios sobre la validez de unos crite­rios específicos para el diagnóstico de la FM infanto-juvenil, se pueden utili­zar los criterios ACR 19905 para adultos o los recomendados por Yunus en1985.

Sin negar alguno de sus méritos, los criterios ACR actualmente utilizados para el diagnóstico de FM plantean varias limitaciones:

1. se basan exclusivamente en datos subjetivos como son el dolor que refiere el paciente y el que se desencadena mediante la presión de una serie de puntos que, obviamente, también dependen de una percepción subjetiva. Ésta es una limitación inevitable que comparte con otros cuadros clínicos totalmente aceptados, como las cefaleas o las neuralgias.

2. el aspecto más criticado es haber seleccionado la presión en puntos predefinidos como criterio de clasificación. Este rasgo tiene el mérito de ser un marcador de alodinia, es mucho más frecuente en la mujer y ha demostrado tener una relación con el estrés psicológico.

3. los estudios epidemiológicos demuestran que el número de localizaciones de dolor y de puntos dolorosos a la presión son variables y se distribuyen de una forma continua dentro del espectro de dolor crónico idiopático. Encontramos personas que refieren dolor en una, dos, tres… o múltiples localizaciones y si realizamos un examen físico podemos encontrar también dolor en uno, dos, cuatro, siete… o en los 18 puntos de FM. Es decir, los criterios de FM lo que hacen es seleccionar al subconjunto de pacientes con síntomas más intensos: los que tienen más zonas de dolor y más puntos sensibles a la palpación.

4. el punto de corte para la clasificación es arbitrario. Cada vez se es menos estricto con este criterio.

5. cuando se publicaron los criterios del ACR se pensaba que las localizaciones específicas de los puntos dolorosos tenían un significado especial y se acuñó el término “puntos control” para describir áreas del cuerpo que no deberían ser dolorosas a la presión en FM. La sensibilidad dolorosa a la presión se puede extender a todo el cuerpo y los “puntos control” de umbral más elevado son con frecuencia también sensibles como los puntos lla­mados sensibles en la FM.

Parte de la comunidad científica que está dedicada a FM ha planteado la necesidad de una revisión de los criterios ACR102, al observar que mu­chos pacientes con dolor crónico extenso no llegan a cumplir los criterios diagnósticos actualmente utilizados y probablemente comparten con pa­cientes que sí los cumplen mecanismos fisiopatológicos y abordajes tera­péuticos comunes. Este hecho ha impulsado a un grupo de personas exper­tas a buscar otros criterios que puedan hacer compatible la práctica clínica con los procesos de investigación.

Recientemente un grupo de expertos de la ACR18, en respuesta a las limitaciones señaladas, ha propuesto unos nuevos criterios preliminares de diagnóstico de la FM. Estos criterios se han obtenido mediante un estudio comparativo entre un grupo amplio de pacientes diagnosticados de FM y un grupo control de pacientes con dolor osteoarticular no inflamatorio, de si­milar edad y sexo. Estos criterios abandonan el recuento de puntos doloro­sos como elemento fundamental del diagnóstico de FM y contemplan la va­loración cuantitativa del dolor generalizado y de otras manifestaciones de la FM como cansancio, sueño no reparador, síntomas cognitivos y síntomas orgánicos. También es importante señalar que aportan unas escalas de gra­vedad que facilitan al clínico la evaluación del dolor y el resto de manifesta­ciones clínicas en cada paciente concreto y el seguimiento de su evolución.

Se ha observado que con la aplicación de estos nuevos criterios au­menta el diagnóstico de FM entre pacientes con dolor crónico y que hasta un 14% de pacientes diagnosticados de FM con criterios ACR 1990 no cum­plen los nuevos criterios. Se desconoce cómo se comportan los nuevos crite­rios en otros grupos con dolor regional y psicopatología. Se necesitan, por tanto, estudios de validación de esta nueva propuesta De todas formas estos autores18 expresan que los criterios utilizados y definidos por la ACR en 1990 han sido hasta la actualidad el “patrón oro” y se deben seguir aplicando para los procesos de investigación y diagnóstico,por lo que cualquier criterio nuevo definido no debería alejarse de los mis­mos, al menos mientras no dispongamos de pruebas exploratorias más obje­tivas o patognomónicas.

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