LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (III)

medicamentos[1]Estrategias terapéuticas (I)

El tratamiento de la FM es sintomático, ya que no se conoce la etiología.Los tratamientos van encaminados básicamente a disminuir el dolor y la fatiga, a mejorar el sueño y los niveles de actividad, la adaptación y calidad de vida de las y los pacientes, así como a mantener la funcionalidad e incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar psicológico.

1. Información y educación del paciente

La información sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas tera­péuticas es especialmente relevante en las enfermedades crónicas11. Los pa­cientes bien informados estarán mejor preparados para afrontar su enfer­medad, clínica y emocionalmente, y minimizar sus consecuencias.Aunque algunos profesionales han sugerido que el diagnóstico de FM po­dría tener efectos negativos, una revisión sistemática con un nivel de evi­dencia de calidad moderada-buena indica que reduce la presión asistencialpor parte de estos pacientes. El diagnóstico de FM en personas con dolor generalizado termina un largo periodo de incertidumbre y desinforma­ción.

Hay pocos ensayos clínicos con grupo control y aleatorizados (ECCA)que analicen de forma aislada la eficacia de la información/educación en FM. Burchkhard et al observaron un incremento del nivel de actividad fí­sica y una mejoría significativa en la autoeficacia y calidad de vida. Oliver et al describen una disminución del catastrofismo, aunque el resto de varia­bles no mostró cambios significativos. En un ECCA realizado por Bosch et al en un centro de salud de Barcelona el grupo que recibió 4 sesiones educativas mejoró significativamente su percepción de calidad de vida res­pecto al control.

En la mayor parte de los ensayos clínicos la información/educación se aso­cia con otras intervenciones o forma parte de tratamientos multidisciplinarios.La combinación de educación y ejercicios parece especialmente eficaz. Un ECCA de alta calidad publicado en 2007 comparó cuatro intervenciones:ejercicio aeróbico, ejercicios de fortalecimiento, educación y la combinación de ejercicio aeróbico y educación. La intervención más eficaz de forma aislada fue el ejercicio aeróbico (disminución de –8,2 puntos en la limitación funcional me­dida con la escala Fibromyalgia Impact Questionnaire –FIQ– ver punto 7.1). La educación como única intervención tenía un impacto mínimo en la limitación funcional (–0,3 puntos de reducción del FIQ). Sin embargo, la combinación de educación y ejercicio era mucho más eficaz (–12,7 de reducción del FIQ) que la suma de las dos intervenciones de forma aislada.

La mayor parte de las guías de práctica clínica destacan que informar correctamente, independientemente del nivel de eficacia demostrado en ECCA, debe ser el primer paso y tiene el nivel máximo de recomendación por dos poderosos argumentos:

a) desde la perspectiva del paciente, la in­formación se considera desde hace mucho tiempo un derecho esencial

b)desde la perspectiva del profesional, existe la obligación ética de informar al paciente sobre el diagnóstico y las opciones terapéuticas.

Hay varios factores que complican la tarea de informar y educar co­rrectamente. La persona con FM suele presentar una sintomatología com­pleja y desea respuestas a muchas cuestiones. Los medios de comunicación (revistas, periódicos, televisión, internet …) han provocado un aumento del interés hacia la FM. Sin embargo, con frecuencia también han contribuido a crear confusión con afirmaciones pseudocientíficas o carentes de rigor.

Los tres elementos claves para dar una información adecuada son:

1)dedicar el tiempo suficiente por parte del profesional sanitario

2) tener cla­ros cuáles son los principales mensajes o contenidos que hay que transmitir.Si el paciente desea más información hay que facilitarle acceso a fuentes de información contrastada y de calidad

3) utilizar estrategias eficaces de co­municación.

El paciente debe ser informado desde el principio sobre las característi­cas de la FM, desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría. Es aconsejable en muchos casos informar e incluir en este
proceso, si el afectado así lo quiere, a la familia, especialmente a la pareja.

La información/educación debe ser un componente esencial y prioritario del tratamiento de la FM. Grado D.

2. Tratamiento farmacológico

No hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medicamen­tos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos con indicación específica para FM. Sólo unos pocos fármacos han demos­trado eficacia de forma consistente en ECCA en algunos de los síntomas de la FM.
Se describen las principales alternativas:

2.1. Antidepresivos

Varios metaanálisis que analizan la eficacia de los antidepre­sivos en FM apoyan su utilidad, principalmente la del antidepresivo tricícli­co amitriptilina. En 2009 Haüser et alpublican un metaanálisis de alta ca­lidad donde sólo se seleccionaron los ECCA que comparaban la eficacia de los antidepresivos con placebo. Los autores concluyen que hay una eviden­cia fuerte de la eficacia de los antidepresivos en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño, la depresión y la calidad de vida. Tras analizar de forma independiente la eficacia de los diferentes antidepresivos llegan a las siguientes conclusiones:

1) la amitriptilina muestra una dimensión del efec­to (effect size) grande en la reducción del dolor, la fatiga y la alteraciones del sueño

2) los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tie­nen una dimensión del efecto pequeña en la reducción del dolor

3) los inhi­bidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina demostra­ron eficacia en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño y la depresión con una dimensión del efecto pequeña

4) en los escasos ensayos clínicos realizados con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),estos mostraron una reducción del dolor con una dimensión del efecto mo­derada. Algunos antidepresivos, como el citalopram y la nortriptilina, no demostraron superioridad sobre el placebo.

Sólo de tres antidepresivos se habían realizado, al menos, 3 ECCA comparados con placebo: amitriptilina, fluoxetina, duloxetina que son los que se describen a continuación:

a) Amitriptilina. Las dosis utilizadas en los estudios (entre 12,5 y 50 mg al día) son mucho menores que las utilizadas para tratar la depresión, lo que sugiere que el efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo. Un metaanálisis publicado en 2008 sobre la eficacia de los antidepresivos en FM también destaca que la amitriptilina a dosis de 25-50 mg/día reduce el dolor, la fatiga, la depresión y mejora el sueño y la calidad de vida.Un metaanálisis específico de la eficacia de la amitriptilina en FM localizó 10 ECCA y señala que, a la dosis de 25 mg/24 horas,es superior al placebo en los resultados sobre el dolor, la fatiga, el sueño y la impresión global del médico y del paciente. Una limitación de los estudios es que no hay seguimiento a mediolargo plazo.

La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensa­ción global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente,por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pa­cientes con FM. Grado A.

b) Duloxetina. Posteriormente al metaanálisis de Haüser et al se ha publicado un nuevo ECCA sobre duloxetina comparada con placebo, una revisión de la colaboración Cochrane y una síntesis de 4 ECCA comparados con placebo. La conclusión final de los 5 ensayos clínicos existentes es que la duloxetina a 60 mg/día,por vía oral, es superior al placebo en relación a la disminución del dolor y a la mejora de la limitación funcional a corto y medio plazo.

La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional, por lo tanto, puede recomendarse para el tra­tamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

c) Fluoxetina. Los 3 ECCA en los que se compara con placebo tienen diseños y resultados diferentes. Wolfe F et al comparan la administración de 20 mg de fluoxetina con placebo y no observaron diferencias. Goldenberg et al observan una mejoría significativa con la combinación de 20 mg de fluoxetina y 25 mg de amitriptilina al compararla con ambos fármacos de forma aislada y con placebo. Arnold LM et al utilizan dosis flexibles de fluoxetina en un ECCA doble ciego. Con una dosis media de 45 ±25 mg al día observan una mejoría significativa en el dolor, la limitación funcional, la fatiga y la depresión.

La evidencia sobre el efecto de la fluoxetina sobre el dolor, el sueño y la fatiga en pacientes con FM es controvertida y parece eficaz en depresión y limitación funcional, siendo necesario confirmar el potencial beneficio de este principio activo, antes de recomendarlo en la práctica clínica habitual, cuando se utiliza como único fármaco. Grado B.

También se han publicado ECCA sobre milnacipram2 un fármaco aún no comercializado en España y que muestra resultados positivos sobre el dolor y la limitación funcional.

2.2. Ciclobenzaprina

Aunque la ciclobenzaprina se suele clasificar como un relajante muscular,su estructura química es muy similar a la del antidepresivo tricíclico amitriptilina (sólo se diferencian en un doble enlace). En 2004 Tofferi et al publicaron un metaanálisis sobre la eficacia de la ciclobenzaprina en FM. Localizaron 5 ECCA y observaron una mejoría importante en el sueño. El dolor mejoraba a corto plazo (sobre todo a la cuarta semana),posteriormente el efecto disminuía. Las dosis utilizadas en los ECCA eran variables (10-40 mg). Por su efecto sedante se recomienda la administración de la dosis principal o con frecuencia única, 2-3 horas antes de acostarse.

La ciclobenzaprina reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueño, por lo tanto, puede re­comendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

2.3. Pregabalina

La pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA).Aunque su mecanismo de acción no está aún claro, disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a una subunidad auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en las neuronas del sistema nervioso central. Una revisión Cochrane134 afirma que es eficaz en FM. Dos metaanálisis recientes localizaron cinco ECCA que comparan pregabalina con placebo. Ambos metaanálisis concluyen que existe una fuerte evidencia de eficacia en la reducción del dolor y en la mejoría del sueño y la calidad de vida. Se observó, además, una disminución en la ansiedad y la fatiga pero la magnitud del efecto era pequeña. No se observaron diferencias en la depresión. Un ECCA de 6 meses de duración analizó, en 1.051 pacientes que inicialmente respondieron a pregabalina, si la duración del efecto se mantenía en el tiempo. Al final del estudio el 68% de los tratados con pregabalina comparados con el 39% de los tratados con placebo, mantuvieron la respuesta terapéutica en relación a la mejora del dolor, las alteraciones del sueño, la fatiga y el nivel funcional.En ensayos clínicos las dosis media que se han mostrado eficaces son 300 o 450 mg/día, pero en la clínica se inicia el tratramiento con dosis menores y según tolerancia y efecto clínico.

La pregabalina reduce el dolor y mejora el sueño y la calidad de vida, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Grado A.

2.4. Tramadol

Este fármaco tiene una débil actividad agonista sobre los receptores opioides µ pero, además, es un inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Un ECCA doble ciego y comparado con placebo analizó la eficacia de una combinación de tramadol (37,5 mg)y paracetamol (325 mg) en 315 pacientes con FM. Los que tomaron tramadol más paracetamol (4.0 ± 1,8 cp/día) fue más probable que continuaran el tratamiento y mejoras en el dolor y la limitación funcional. Sin embargo, al final del ensayo, la diferencia en la puntuación media de una escala analógica visual de dolor de 100 mm fue de sólo 12mm (53 mm frente a 65 mm en el grupo placebo). Otros dos ECCA de baja calidad también mostraron superioridad de tramadol sobre el
placebo.

Hay moderada evidencia sobre el efecto del tramadol para el manejo del dolor como fár­maco único o combinado con el paracetamol. Grado B.

2.5. Paracetamol

El paracetamol es el fármaco más utilizado en FM. Wolfe et al observan que el 75% de pacientes tomaban paracetamol y sólo el 27% lo consideraba totalmente ineficaz. En un reciente estudio sobre 2.596 pacientes con FM el paracetamol era el fármaco más utilizado (el 94% lo habían tomado algu­na vez en su vida). El 36% de pacientes consideraba que el paracetamol les había sido útil.

Aunque no hay ningún ECCA comparado con placebo que analice la eficacia del parace­tamol en FM, parece razonable la utilización de este fármaco por razones de tolerancia y seguridad. Grado D.

2.6. Antiinflamatorios

a)Glucocorticoides

Ningún ECCA ha demostrado su eficacia en FM. El corticosteroide predni­sona no se mostró eficaz en un ensayo clínico143, por lo que los corticoides no se recomiendan en el tratamiento de la FM.

No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de los síntomas de la FM ya que ningún estudio avala su eficacia en este trastorno y, además, en tratamientos conti­nuados la aparición de efectos secundarios es frecuente. Grado D.

b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

En un ECCA 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas no fue más eficaz que el placebo. Sin embargo, varios estudios han señalado la posible utilidad de combinar ibuprofeno o naproxeno con amitriptilina, ciclobenzaprina o ben­zodiacepinas. Algunos autores creen que sólo deberían utilizarse cuando se sospecha la existencia de posibles generadores de dolor periféri­co incluyendo artrosis y dolor de partes blandas.

No hay evidencia de que los AINE (naproxeno e ibuprofeno) sean efectivos cuando se ad­ministran solos en pacientes con FM, aunque pueden ser útiles como adyuvantes analgé­sicos cuando se combinan con antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina o benzodiacepi­nas. Grado D.

2.7. Otros

Hay un conjunto de fármacos que han demostrado eficacia en, al menos, un ECCA y que podrían considerarse como alternativas en casos selecciona­dos: gabapentina, pramipexol, oxibato sódico, hormona del creci­miento o nabilona.

Son necesarios más estudios para corroborar el beneficio de gabapentina, pramipexol,oxibato sódico, hormona del crecimiento o nabilona y no se recomienda su uso en la práctica clínica habitual para el tratamiento de los síntomas de la FM. Grado C.

Por otra parte faltan estudios controlados de calidad en relación al uso de opioides mayores, la ketamina, la lidocaína y el cannabis en pacientes con FM.

No hay suficiente evidencia para recomendar los opioides mayores, la ketamina, la lidocaí na y el cannabis para el tratamiento de los síntomas de la FM. Grado D.

Anuncios

4 comentarios el “LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (III)

  1. hola me llamo Ramona soy de Cambrils Tarragona, me diagnosticarón Fibromialgia hace ya unos diez años, y solo el que lo pasa sabe lo que es sobrellevarlo dia dia;
    muchos dicen que es sicologico,quizas si lo sea,pero los dolores continuados la fatiga la falta de sueño, eso no se puede disfrazar con nada,y para añadir un poquito mas a la fibromialgia me an diagnosticado la famosa (artrosis) como dice mi doctora es galopante.mas de un dia pagaria por poder quedarme acostada en mi cama sin ver ni oir a nadie.
    somos seis en mi casa y solo trabajamos mi marido y yo,si trabajo y dios sabe lo que cuesta salir cada dia a trabajar para poder tirar del carro, mis dos nietos que son dos diablillos mi hija i su pareja.
    ya hace trece años tuve que dejar mi trabajo,como auxsiliar de geriatria por la misma razon por que mi cuerpo no resistia tanto.y ahora hago mis labores osea ayudo a las señoras a mantener sus casas limpias y en orden,aun que a veces parezca que no pueda sobrellevarlo pero abro mi cajita majica y me tomo mis pildoras i arranco por que pienso que podria hestar peor.
    bueno pues solo he querido compartir un poquito mis inquietudez que la verdad son bastantes pero la principal es hesta que te frena y te dice estop hasta aqui.
    un beso para todos y que sepais que no se esta solo aun que a vezes asi nos sintamos mas de una vez.

    Me gusta

  2. ¡Hola compañeras de Fibromialgiamelilla! Os leo siempre que puedo, y me encanta saber cada vez más sobre esta enfermedad tan dura. Yo tengo fibromialgia, junto con una artrosis galopante, que me han destrozado la vida entre las dos, ¡como yo suelo decir! y cuando mejoro de la una, me da guerra la otra y cuando estoy mejor de la artrosis, entonces tengo un fuerte brote de fibro, -Bueno, a lo mejor también yo contribuyo un poco a esos brotes, porque haga la casa un poco, o cuido de mi nieto que no para y entonces caigo en la cama un día o dos y las paso negras.
    Pero no creáis que por esto me arredro, no, yo aguanto el dolor diariamente, pero tiro para adelante con él y a pesar de él, porque no va a poder conmigo, no va a impedirme hacer cosas, ¡claro siempre dentro de la actividad que yo pueda aguantar! pero mi decisión de no dejarme vencer, no hace que por ello no diga de vez en cuando que esto es terrible, ¡en fin!
    Yo tomo: duloxetina, junto con pregabalina, pramipexol, ibuprofeno y codeína, y si me cuido y no hago sobreesfuerzos, voy viviendo regularmente, porque el dolor está siempre presente y la rigidez matinal, y el dormir mal, y sobre todo el agotamiento, sin hacer nada en absoluto. Pero ya os digo hay que seguir adelante, adelante, siempre adelante. Un abrazo y mucho ánimo a todas.

    Me gusta

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s