LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (IV)

Estrategias terapéuticas (II)

p028_0_13. Tratamiento rehabilitador y físico

Se han publicado numerosas revisiones que analizan la eficacia de los tratamientos no farmacológicos. Todas coinciden en que los programas de ejercicios son la intervención no farmacológica más y mejor estudiada. Para el resto de intervenciones (agentes físicos, terapia manual…) se dispone de menos información y de menor calidad.

3.1. Programas de ejercicios físicos

Existe un acuerdo prácticamente unánime en que los programas de ejercicios deben ser una de las recomendaciones básicas en pacientes con FM. Se deben valorar fundamentalmente tres alternativas:

1. Ejercicios aeróbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos repetidos, con aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral anaeróbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad). En los pacientes con FM es necesario comenzar con una intensidad de entrenamiento menor (del 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima) y una frecuencia mayor, para que una vez adaptados a la práctica de ejercicio pueda incrementarse la intensidad y disminuir la frecuencia. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga (caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natación…).

2. Ejercicios de fortalecimiento muscular. Pretenden mejorar la fuerza,resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como bandas elásticas, pesas o el propio peso del paciente.

3. Ejercicios de estiramiento o flexibilidad. Su objetivo es mejorar la flexibilidad muscular y de los tejidos blandos.

Se han publicado varias revisiones sistemáticas que analizan la eficacia de los programas de ejercicios, bien de forma aislada ocombinados con otras formas de intervención. Todas concluyen que hay evidencia moderada-fuerte de que el ejercicio mejora algunos parámetros de resultado. Probablemente la revisión de más alta calidad metodológica es la realizada por la Colaboración Cochrane, cuya última actualización se publicó en 2007166. Concluyeron que hay evidencia moderada, basada en 6 ECCA, de que a corto plazo (6-23 semanas) el ejercicio aeróbico mejora el dolor, la sensación global de bienestar, la función física y tiene un pequeño efecto, que no alcanza significación estadística, en la sensibilidad dolorosa a la presión. El efecto sobre la depresión era conflictivo con estudios que mostraban mejoría y otros que no observaban cambios. La fatiga no se modificaba. La evidencia sobre el efecto de los ejercicios de fortalecimiento era limitada, basada en dos ECCA, pero mostraba una mejoría significativa en el dolor, la sensación global de bienestar, medidas de función física, sensibilidad dolorosa a la presión y depresión.

En una revisión de 2009, se localizaron 18 ECCA publicados posteriormente a la revisión Cochrane y que confirman que ejercicios de baja intensidad e individualizados, de diferentes tipos, pueden mejorar la función y reducir los síntomas.

Finalmente en un reciente meta-análisis en 2010 sobre 28 ECCA comparando ejercicio aeróbico con controles y 7 ECCA comparando diversos tipos de ejercicio entre sí, en un total de 2.494 pacientes, las conclusiones del mismo es que el ejercicio aeróbico reduce el dolor, la fati­ga, la depresión, las limitaciones de la calidad de vida relacionada con la sa­ lud y las condiciones físicas después del tratamiento.

Actualmente se acepta que la ventana terapéutica es estrecha: demasiado ejercicio produce un aumento de los síntomas y demasiado poco es inadecuado para obtener resultados. Aunque aún no se conoce la dosis óptima de ejercicios y la forma más correcta de aplicarlo sí es posible proponer un conjunto de recomendaciones sobre las principales características que deben cumplir:

Tipo de ejercicio. Las únicas conclusiones basadas en evidencia de calidad moderada-alta se refieren al ejercicio aeróbico. Los datos sobre ejercicios de fortalecimiento también sugieren que puede ser una buena alternativa, pero son más limitados y basados en estudios de peor calidad. Es necesario subrayar la falta de evidencia sobre la eficacia de los ejercicios de flexibilidad o estiramientos, muy extendidos en la práctica, por lo que no hay argumentos para recomendar los ejercicios de flexibilidad de forma aislada. Sólo unos pocos estudios han comparado entre sí diferentes tipos de ejercicio en FM. El ejercicio aeróbico fue claramente superior a los ejercicios de flexibilidad en dos estudios y de forma menos concluyente en otro. Un trabajo reciente comparó ejercicio aeróbico y de fortalecimiento y no observó diferencias. Los ejercicios realizados en piscina terapéutica suelen ser bien tolerados y también parecen eficaces a corto plazo. No han demostrado superioridad sobre los ejercicios fuera del agua.

Un reciente ECCA181 realizado con plataforma vibratoria de baja frecuencia observa un beneficio sobre el balance funcional de los pacientes con FM, apuntando a la necesidad de profundizar la investigacion en este campo.

En resumen, las tres opciones principales son: ejercicios aeróbicos (evitando actividades de alto impacto como carreras o saltos), ejercicios de fortalecimiento o programas mixtos que combinan ambas opciones.

Tolerancia. Para que un programa de ejercicios sea eficaz un requisito esencial es que el paciente lo tolere y lo realice. Muchos pacientes temen que el ejercicio empeore los síntomas. Este temor parece justificado. La fatiga muscular rápida y la intolerancia a diversos tipos de ejercicio es un síntoma frecuente en FM. Un análisis de 46 EC167concluyó que la intensidad inicial debe ser inferior a la recomendada para la población general, ya que si no el número de abandonos es muy alto. Posteriormente debe irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad moderado.

Adhesión a medio-largo plazo. Es uno de los grandes problemas. Si el paciente con FM deja de realizar los ejercicios o no incrementa su nivel de actividad física, los efectos conseguidos se pierden pronto. Afortunadamente varios estudios sobre ejercicio aeróbico demuestran que es posible conseguir un efecto a medio-largo plazo. Varios autores refieren que la mejoría en varios parámetros de resultado se mantenía a los 6 y 12 meses. El cumplimiento a medio-largo plazo es difícil, pero debe ser un objetivo prioritario y se deben introducir estrategias para facilitarlo. Las posibilidades aumentan cuando médicos y pacientes están de acuerdo con los objetivos, existe una comunicación abierta y se abordan los temores y las expectativas. Poder realizar el ejercicio sin un incremento significativo del dolor aumenta la autoeficacia y las posibilidades de que el paciente continue
realizándolos en el futuro. Hay que intentar que el ejercicio resulte agradable, sea simple y que el paciente lo pueda incorporar en su rutina diaria. Los
ejercicios aeróbicos de bajo impacto parecen una de las mejores alternativas. La supervisión inicial por un profesional (fisioterapeuta o educador físico) aumenta el cumplimiento. Los ejercicios en grupo pueden favorecer la interacción social y aumentar la motivación.

A partir del metaanálisis de Häuser et al se destacan las siguientes recomendaciones:

  • – La cantidad y la intensidad del ejercicio aeróbico inicial se adaptaráa nivel individual.
  • – El inicio debe ser en niveles justo por debajo de esa capacidad indi­vidual.
  • – Se aumentará gradualmente la duración e intensidad hasta realizar en 2-3 semanas ejercicio diario de intensidad baja a moderada du­rante 20-30 minutos.
  • – El tipo de ejercicio aeróbico se debe adaptar a las preferencias del paciente, las comorbilidades y las ofertas locales.
  • – El programa de entrenamiento inicial debe durar un mínimo de cuatro semanas.
  • – Los pacientes deben ser informados de que a corto plazo pueden te­ ner un aumento tolerable en el dolor y la fatiga, pero que si el ejerci­cio se realiza a una intensidad adecuada, estos síntomas deben regre­sar a los niveles basales dentro de las primeras semanas de ejercicio.
  • – Los pacientes deben ser motivados para continuar el ejercicio des­pués del programa.

Se recomiendan programas de ejercicio físico aeróbico de bajo impacto, con una intensi­ dad inicial baja o programas mixtos (combinando ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular). Grado A.
Una alternativa serían los programas de ejercicios de fortalecimiento muscular. Grado B.

3.2. Agentes físicos

El dolor musculoesquelético generalizado parece un mal candidato para los tratamientos físicos ya que estos, habitualmente, tienen un efecto fundamentalmente local. Para superar esta limitación se han intentado varias estrategias:

1. Aplicar el agente físico en los principales puntos dolorosos. Los aparatos modernos de láser permiten alcanzar dosis terapéuticas en periodos muy cortos (1-3 minutos) lo que posibilita el tratamiento simultáneo de varios puntos en una sola sesión

2. Utilizar dispositivos portátiles, que el propio paciente puede emplear en su domicilio sin necesidad de supervisión. Esto permite tratar varias zonas dolorosas (seleccionando las más sintomáticas en cada momento). Algunos ejemplos serían los aparatos de corriente eléctrica nerviosa transcutánea (estimulación nerviosa transcutáne TENS) y algunos modelos de corrientes interferenciales y de aparatos de termoterapia

3. Usar aparatos con superficies de emisión amplias que abarcan toda la longitud del cuerpo, como camas de rayos infrarrojos o algunos aparatos de campos magnéticos.

4. Aplicar el medio físico directamente a nivel craneal apoyándose en que el origen del problema es una sensibilización al dolor de origen central.

Los datos disponibles sobre la eficacia de los agentes físicos en FM se basan en la información procedente de diversos ECCA:

a) Láser. En 2002 Gur et al publican 2 ECCA donde comparan la aplicación de láser de arseniuro de galio durante 3 minutos en cada punto doloroso de FM durante 2 semanas, con láser placebo. Observan una mejoría significativa en varios parámetros (dolor, limitación funcional, número de puntos dolorosos…) en el grupo que recibió láser real. Armagan et al en 2007 comparan láser dearseniuro de galio-aluminio con láser placebo y observan tambiéndisminución del dolor y de la limitación funcional. Sin embargo,Matsutani et al en 2007 compararon ejercicios de estiramiento con ejercicios de estiramiento más láser y no observaron diferencias.

b) Termoterapia. Brockow et al191 realizan un ECCA donde se compara rehabilitación multimodal asociada o no al calentamiento global del cuerpo con infrarrojos. El grupo que recibió infrarrojos mejoró significativamente más en dolor y limitación funcional. Löfgren y Norrbrink comparan en un ECCA cruzado el efecto de utilizar dos aparatos portátiles que permiten aplicar localmente termoterapia superficial o TENS en las zonas dolorosas. En ambos grupos la intensidad del dolor mejoró de forma similar, aunque más pacientes preferían el calor superficial al TENS.

c) Estimulación nerviosa transcutánea (TENS). Se han publicado 4 ECCA de baja calidad que comparan el TENS con otros tipos de tratamiento (S-adenosil-metionina, masaje,hidroterapia y termoterapia superficial). El TENS fue inferior a la S-adenosil-metionina en un estudio193. En el resto la mejoría con el TENS era similar al resto de tratamientos con los que se le comparaba o algo menor.

d) Ultrasonido. En un estudio196 en el que se utilizó de forma aislada comparándolo con sertralina no mostró eficacia. Almeida et al publican un ECCA en el que utilizan un aparato que combina ultrasonido con corrientes interferenciales y observan mejoría a corto plazo en el dolor y en las alteraciones del sueño.

e) Magnetoterapia. Para mejorar los síntomas de FM se ha investigado con campos magnéticos estáticos y con campos magnéticos pulsantes de baja frecuencia.

  • • Campos estáticos. En dos ECCA198, 199 de moderada a baja calidad se compara un colchón magnético con placebo. En ambos estudios los pacientes que utilizaron el colchón magnético mejoraron más que el grupo control.
  • • Campos pulsantes de baja frecuencia. Se han publicado 3 ECCA200, 201, 202 que muestran un efecto favorable a corto plazo. En el estudio de más calidad y con la mayor muestra202 se siguió a los pacientes tras el tratamiento y se observó que el efecto iba disminuyendo en las semanas siguientes a finalizar la aplicación.

f) Tratamientos físicos aplicados a nivel craneal. Se han publicado ECCA utilizando campos magnéticos y corriente directa.

  • • Estimulación magnética transcraneal (EMT). La EMT unilateral repetitiva de la corteza motora se ha evaluado en 2 ECCA. Passard et al publican un ECCA en 2007 y describen efecto analgésico y en la calidad de vida en el grupo de tratamiento activo. Un estudio posterior publicado en 2009204, no observó efectos positivos respecto al placebo.
  • • Corriente directa transcraneal. Dos ECCA205, 206 con muestras pequeñas describen mejorías del dolor y la limitación funcional respecto al placebo.

En resumen, los diversos estudios sugieren un efecto positivo, en la mayor parte de los casos sólo a corto plazo, tras la aplicación de medios físicos. Los estudios son heterogéneos, con riesgo de sesgos y aúndemasiado escasos para recomendar estos tratamientos en la prácticacotidiana. Algunas alternativas, principalmente el láser, las nuevas formasde termoterapia superficial, los campos magnéticos y la corriente directatranscraneal ofrecen un gran potencial y se deben promover trabajos deinvestigación que determinen su verdadero valor.

Varios estudios sugieren un efecto positivo a corto plazo del láser, la termoterapia superfi­ los campos magnéticos y la corriente directa transcraneal. Grado C.

3.3. Otras terapias físicas

a)Tratamiento quiropráctico. En 2009 se publican 2 revisiones sistemáticas que analizan la eficacia del tratamiento quiropráctico en FM. Schneider et al localizaron 2 ECCA. La revisión más reciente y de mayor calidad localizó 4 ECCA. En 2 ECCA no hubo diferencias significativas con el grupo control y en otro ECCA211 sólo se describe el diseño pero nunca se llegaron a publicar los resultados finales. El único ECCA que muestra resultados favorables compara si hay diferencias entre añadir o no tratamiento quiropráctico (sin proporcionar detalles) a electroterapia craneal y medicación (también sin dar detalles). Aunque los resultados en relación al dolor favorecían al grupo que realizó tratamiento quiropráctico (reducción del 36% frente a un 26% en el grupo control), no se realizó un análisis estadístico. El autor del metaanálisis concluye que la evidencia es insuficiente para considerar eficaz el tratamiento quiropráctico. Un informe publicado en 2010 en Inglaterra llega a la misma conclusión.

b)Masaje. Los efectos del masaje han sido analizados en 5 ECCA y una revisión sistemática. Los resultados son contradictorios. En 2 ECCA, realizados por el mismo grupo195, 214 el masaje consiguió una reducción del dolor superior a la relajación y al TENS. Ambos estudios tienen importantes limitaciones desde el punto de vista metodológico (muestras pequeñas, no son ciegos, no hay seguimiento…). En un estudio no se observó mejoría con el masaje y en el otro los beneficios a corto plazo no se mantenían en el seguimiento. En el ECCA más reciente217 se comparan dos técnicas de masaje y se analizan los resultados al finalizar el tratamiento. El drenaje linfático manual se mostró superior en algunos parámetros al masaje de tejido conectivo.

En resumen, los datos que apoyan la eficacia del masaje son de baja calidad, con alto riesgo de sesgo y sólo sugieren un posible efecto a corto plazo.

No se ha demostrado de forma suficiente el efecto beneficioso del tratamiento quiro­práctico y del masaje en el tratamiento de la FM y, por tanto, no se recomienda su uso.Grado C.

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