LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (V)

Estrategias terapéuticas (III)

acupuntura24. Tratamiento psicológico

4.1. Terapia cognitivo-conductual (TCC) y conductual operante (TCO)

En 2006 se revisó la eficacia de 13 programas de TCC utilizados de forma aislada o en combinación con otros tratamientos. En la mayor parte de los estudios la TCC mejoraba varios parámetros de resultado, principalmente el comportamiento relacionado con el dolor, la autoeficacia, las estrategias de afrontamiento y la función física global.

En una revisión publicada en 2009220 se analiza la eficacia de los tratamientos psicológicos en FM. Localizaron 14 ECCA sobre TCC y TCO. La eficacia fue variable en los diferentes estudios. En 4 ECCA no observaron efectos significativos sobre el dolor y en 3 ECCA sólo un efecto a corto plazo. Sin embargo, en 7 ECCA se producía una mejoría significativa respecto al grupo control aplicando un criterio de gran relevancia clínica: número de pacientes con una reducción de, al menos, el 50% del dolor, que se mantenía 6 a 24 meses después de finalizar el tratamiento. La variabilidad en los resultados puede depender de la experiencia y entrenamiento del terapeuta y del número y contenido de las sesiones de tratamiento, pero un factor determinante podría ser una adecuada selección de los candidatos a cada técnica.

Una revisión sistemática y metaánalisis222 concluye que la TCC puede ser considerada en la mejora de la autoeficacia en el manejo del dolor y del estado de ánimo en pacientes con FM, aunque por sí sola el efecto sobre otros síntomas (dolor, fatiga y sueño) no sería significativo. Por otra parte, la TCO sería especialmente relevante en la reducción del número de visitas médicas.

En otro reciente metaanálisis223 sobre la eficacia a corto y largo plazo de diferentes tratamientos psicológicos en FM se muestra que su aplicación disminuye significativamente la percepción del dolor, los problemas de sueño, la depresión y el catastrofismo, además de mejorar el estado funcional. Los tamaños del efecto oscilaron entre pequeños y medianos a corto y largo plazo (media de seguimiento de 7,4 meses) para cualquier intervención psicológica. Las autoras encuentran que el tipo de tratamiento aplicado y la “dosis” del mismo moderan la eficacia en algunos de los resultados. En este sentido, de entre todos los tratamientos revisados (TCC,TCO, relajación y biofeedback, educación,“mindfulness” o atención plena y EMDR –“Eye movement desensitization and reprocessing”–) la TCC fue el más eficaz en la reducción de la intensidad del dolor a corto plazo y, junto con la relajación, en la reducción de los problemas de sueño. En el caso de la intensidad del dolor y de la depresión, el mayor número de sesiones se asoció con mejores resultados. Los tamaños del efecto obtenidos son simila­res a los de otros tratamientos farmacológicos.

La TCC es un abordaje terapéutico que incluye una amplia variedad de técnicas que se han mostrado eficaces para trabajar con respuestas fisiológicas, cognitivas, emocionales y comportamentales (relajación,biofeedback, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, control de estímulos, reinterpretación sensorial, imaginería guiada, manejo de contingencias, etc.) pudiendo dar lugar, por tanto, a diferentes combinaciones de tratamiento. Buscar la mejor combinación en cada caso y siempre en función de los objetivos terapéuticos, será la primera tarea de cualquier profesional. Los principios del aprendizaje constituyen su base teórica, asumiendo, además, que la persona es un procesador activo de la información interna y externa, y que en función de ese procesamiento, más o menos automático, siente y actúa.

Desde la TCC se pretende dotar a las personas de estrategias para que puedan ejercer control sobre sus vidas, manteniendo la mayor funcionalidad posible. Para ello, y en términos generales, los programas cognitivo-conductuales incluyen una parte psicoeducativa y otra de entrenamiento en la adquisición y mejora de habilidades de afrontamiento del dolor y sus consecuencias. La parte educativa resulta sumamente importante porque sirve, entre otras cosas, para ajustar las expectativas del enfermo a su situación y posibilidades de acción, además de que resta ansiedad en el manejo del problema. En esta parte, debe quedar claro cómo se establecen relaciones funcionales entre los diferentes elementos del comportamiento de la persona con dolor y cómo esta persona puede ser motor y agente de cambio.

Respecto al entrenamiento en habilidades de afrontamiento, la mayo­ría de los programas incluyen técnicas dirigidas a la regulación de la activa­ ción fisiológica y de la tensión muscular (biofeedback y relajación, entre otras técnicas), a la normalización de la actividad, incluyendo también otras actividades como el ejercicio físico (utilizando programas de refuerzo y ex­tinción de conductas, jerarquizando la dificultad de las actividades y utili­zando contratos conductuales, entre otras técnicas), al reconocimiento y modificación de creencias irracionales e incorporación e internalización de pensamientos adaptativos y de afrontamiento (reestructuración cognitiva,
autoinstrucciones, entre otras) y a la incorporación de nuevas formas de manejo del problema y de relación con el medio social cercano (resolución de problemas, entrenamiento asertivo, entre otras). La intervención psicológica acaba cuando se asegura la generalización y el mantenimiento de dichas estrategias. En definitiva, la eficacia de los tratamientos cognitivoconductuales se basa en la incorporación y cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su medio social más cercano tienen ante el problema de dolor.

La TCC también es eficaz como complemento de otras intervenciones. Una revisión171 localizó 6 ECCA que analizaban la eficacia de la combinación de TCC y ejercicio observando mejoría en varios parámetros de resultado. De los tres estudios que incluían seguimiento tras finalizar el tratamiento dos observaron mejoría a largo plazo en el dolor y la limitación funcional. Un ECCA reciente analiza si añadir TCC a un tratamiento multidisciplinario (educación, medicación y ejercicio físico) mejora los resultados. Concluyen que la TCC mejora los síntomas y disminuye la limitación funcional.

Hay fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso de la TCC sobre el control del dolor, ma­lestar físico y el estado de ánimo en pacientes con la FM. Grado A.
Hay evidencia sobre el efecto de la TCO en la reducción del número de visitas médicas.Grado A.

4.2. Otros tratamientos psicológicos

La revisión antes citada220 también analiza la eficacia de otras intervenciones psicológicas por sí solas. Localizaron 10 ECCA sobre métodos de relajación (entrenamiento autógeno, método de relajación de Jacobson, biofeedback). Ninguna de las técnicas de forma aislada demostró mejorías significativos sobre el grupo control. Por otra parte, técnicas con algún ensayo clínico realizado como la hipnosis (2 ECCA), la imaginería guiada (3 ECCA) y la intervención mediante escritura (2 ECCA) sí mostraron algún beneficio en algunos parámetros respecto al grupo control.

Los métodos de relajación utilizados de forma aislada con el único objetivo de controlar el dolor no han demostrado eficacia. Grado B.
A pesar de algunos resultados positivos no hay todavía suficiente evidencia científica para recomendar la hipnosis, la imaginería guiada o la intervención mediante escritura.Grado D.

5. Tratamiento combinado multicomponente

Los abordajes multidisciplinarios son difíciles de evaluar y dependen principalmente de los tipos de intervención que combinan. Sabemos muy poco sobre la relación coste-beneficio y las ventajas que aportan.

Una primera revisión de la colaboración Cochrane del tratamiento multidisciplinar en FM (revisaba sólo los escasos trabajos publicados hasta abril de 1998) no encontró suficiente evidencia.

Un metaanálisis reciente, publicado en 2009 y de alta calidad,localizó 9 ECCA y concluye que hay una fuerte evidencia, a corto plazo, de que un tratamiento multicomponente (debe incluir, además del tratamiento farmacológico, al menos, educación, abordaje psicológico y ejercicios) mejora el dolor, la fatiga, la depresión, las alteraciones del sueño, la limitación funcional y la autoeficacia. No hay evidencia de su eficacia a largo plazo.

Se recomienda la combinación de ejercicio físico, estrategias de intervención cognitivoconductual y fármacos en el tratamiento de pacientes con FM, ya que se ha demostra­ do eficaz en el manejo del dolor y en la mejora de la calidad de vida y la capacidad físi­ca. Grado A.

No obstante, se deben proseguir las investigaciones sobre el modelo más eficaz y eficiente para abordar los casos complejos y la mejor forma de combinar los tratamientos.

 6. Terapias naturales

La eficacia limitada en FM de los tratamientos convencionales lleva a muchos pacientes a utilizar terapias alternativas230. Es un tema controvertido qué se debe incluir bajo el término de medicina natural. En 2009 Baranowsky J et al analizan los ECCA sobre medicina natural en FM según la definición del Instituto Nacional de Salud Americano exceptuando aquellos sobre suplementos nutritivos y dietéticos. Localizaron 23 ECCA. Los estudios eran de baja calidad, con muestras pequeñas y sin seguimiento a largo plazo.

En general no existe evidencia sobre la eficacia de las terapias naturales en el tratamiento de la FM. Algunos estudios, revisiones o metaanálisis se han centrando específicamente en algunas terapias naturales:

a)Acupuntura

Hay 3 metaanálisis recientes sobre acupuntura en FM: Mayhew E y Ernst E en 2007 (5 ECCA), Martín-Sánchez E et al en 2009 (6 ECCA) y Langhorst J et al en 2010 (7 ECCA). Al sintetizar los resultados los tres observan un pequeño efecto analgésico en algunos estudios no distinguible de la posibilidad de sesgo y consideran que no hay evidencia del beneficio de la acupuntura en FM para recomendarla como tratamiento.

No hay suficiente evidencia para recomendar la acupuntura como tratamiento en pacien­tes con FM, aunque algunos estudios demuestran una leve mejora del dolor en estos pa­cientes. Grado C.

b)Homeopatía

En una revisión sistemática publicada en 2010 sobre el tratamiento con homeopatía, localizaron 4 ECCA con resultados positivos pero con alto riesgo de sesgo en todos los estudios. Concluyen que no está demostrada su eficacia.

No hay suficiente evidencia para recomendar la homeopatía como tratamiento en pacien­tes con FM. Grado C.

c)Ozonoterapia

Se ha publicado una revisión sobre ozonoterapia que no encontró ningún ECCA.

No hay suficiente evidencia para recomendar la ozonoterapia como tratamiento en pa­cientes con FM. Grado D.

d)Suplementos dietéticos y nutricionales

Un metaanálisis237 publicado en 2010 sobre terapias naturales centradas en suplementos dietéticos o nutricionales y productos de aplicación tópica señala que hay ECCA aislados que muestran mejoría en algún parámetro con el suplemento dietético “antocianidinas”, la capsaicina y la s­adenosilmetionina. Otros productos como la soja no mostraron diferencias con el placebo. Los autores concluyen que la evidencia es insuficiente para afirmar que cualquiera de estos productos es eficaz.

e)Reiki

Un reciente ECCA de calidad239, valora la aplicación de Reiki dirigido por un maestro comparado con un programa simulado por un actor, en pacientes con FM, no obteniendo mejorías en ninguna variable clínica en ambos grupos.

No se ha demostrado la eficacia del Qi-Gong, Reiki y otras terapias naturales en el trata­ miento de la FM. Grado C.

f)Taichi

Un estudio muy reciente240, de un solo ciego, aleatorizado, durante 24 sema­nas, aplicando Taichi Yang estilo clásico, en comparación con una interven­ción control consistente en educación y estiramiento, observa mejorías sig­nificativas en el humor, la calidad de vida, el sueño y la capacidad de realizar ejercicio en el grupo de Taichi con respecto al grupo control, al igual que otros procesos que cursan con dolor músculo-esquelético.

Aunque este primer estudio sugiere que el Taichi puede presentar beneficios en pacientes con FM, no se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la FM. Grado D.

g)Qi-Gong

Un estudio controlado aleatorio de meditación con movimientos de QiGong en 128 pacientes con FM mostraron reducciones en el dolor, la discapacidad y la depresión, pero estas mejoras no fueron superiores que las observadas en el grupo control, que recibió el apoyo educativo.

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2 comentarios el “LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (V)

  1. Muy bueno el artículo. En mi experiencia personal, la reflexología ha resultado muy beneficiosa para mi como tratamiento contra la fibromialgia; tanto sobre el dolor como en el manejo de la energía, pues me permite llegar al fin de semana sin el agotamiento que provoca en mi la enfermedad.

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