LA FIBROMIALGIA AL COMPLETO (VI)

Impacto de la Fibromialgia(I)

conceptodesaludLa FM, como otros problemas de salud que cursan con dolor crónico, pue­de producir diferentes consecuencias en la vida de la persona que la pade­ce, así como en su entorno más cercano. En este apartado se hace un acer­camiento general al estado de la cuestión en diferentes áreas vitales; sin embargo, debemos matizar que las consecuencias descritas no son un he­cho inevitable o necesariamente unido al problema. Es un hecho compro­bado la heterogeneidad entre las personas que comparten este diagnósti­co, y esto es así también en relación con las consecuencias de la FM.
Una intervención adecuada y temprana, que considere un acercamien­

to integral centrado en el mantenimiento y mejora de la calidad de vida de las personas con FM, minimizará sus posibles consecuencias.

1. Impacto sobre el estado de salud

La FM puede ocasionar importantes consecuencias en el estado de salud y la calidad de vida de la persona que la padece.Aunque estado de salud y ca­lidad de vida son conceptualmente diferentes, la mayoría de las veces se uti­lizan como sinónimos o se hace referencia a la calidad de vida relacionada con la salud. A efectos de práctica clínica, más que establecer distinciones conceptuales entre ellos, resulta importante su consideración multidimen­ºsional, incluyendo la valoración que el paciente hace de, al menos, tres di­mensiones: Percepción de síntomas, impacto físico/funcional e impacto psi­cológico. Aunque también se debe considerar la dimensión de impacto social, no suele estar recogida en la mayoría de los instrumentos utilizados en este contexto de evaluación, ni se ha valorado como un resultado prima­rio por diferentes grupos de consenso. Estas dimensiones, además,coinciden en términos generales con las áreas relevantes de impacto identi­ficadas desde la perspectiva de la persona que sufre FM: síntomas (dolor,fatiga y problemas de sueño), problemas emocionales/cognitivos (depresión y ansiedad, problemas de concentración y problemas de memoria), proble­mas de actividad y trabajo (reducción de las actividades cotidianas y de ocio, reducción de la actividad física, interrupción de la promoción profesio­nal o educativa) y problemas sociales (relaciones familiares y de amistad al­teradas y aislamiento social).

La percepción que la persona tiene del impacto del problema en su es­tado de salud se considera como una de las principales medidas de resulta­do para valorar el grado de afectación, su evolución y la eficacia de los tratamientos. En el caso de la FM, la ausencia de pruebas biológicas o radioló­gicas que indiquen la gravedad, hace especialmente importante valorar el grado de afectación del estado de salud, tanto para la monitorización clíni­ca, como para la toma de decisiones de tratamiento o para los análisis decoste-efectividad.

Recientemente, una iniciativa internacional llevada a cabo para re­solver los problemas de las medidas de desenlace en las enfermedades reumáticas en los diversos ensayos clínicos245, ha centrado su atención en la FM. Se han realizado diversos estudios que han establecido los diferentes dominios de interés en la evaluación de la FM, a través de ejercicios Delphy en grupos de pacientes, profesionales e investigadores. El consenso es­ tablecido a lo largo de estos últimos años, reuniones OMERACT 7247 OMERACT 8246 y OMERACT 9242, concluye que los potenciales dominios pertinentes para la evaluación de la FM, en especial en los ensayos clínicos,parecen ser:

1. La valoración global de cada paciente del cambio asociado al tratamiento.
2. El dolor.
3. La fatiga.
4. La calidad de vida relacionada con la salud.
5. El sueño.
6. La depresión.
7. La ansiedad.
8. La función física.
9. La hipersensibilidad al dolor en la exploración física.
10. La disfunción cognitiva.

La valoración de la mayoría de estos dominios se ajusta a la estructura multidimensional de la calidad de vida relacionada con la salud antes men­cionada. Existen diferentes cuestionarios que evalúan la percepción del es­tado de salud o de la calidad de vida relacionada con la salud y que conside­ran las dimensiones arriba expuestas. Algunos se han desarrollado para cualquier tipo de problema de salud y otros son específicos de la patología o problema. La viabilidad y poder discriminatorio de los instrumentos especí­ficos que con más frecuencia se utilizan en FM para evaluar en ensayos clínicos los 11 dominios consensuados arriba expuestos se analizan en una revisión sistemática de ensayos clínicos en FM.

En nuestro contexto, el “Fibromyalgia Impact Questionnaire” FIQ es el instrumento específico más utilizado para evaluar el impacto de la FM en la calidad de vida. Existen cuatro versiones adaptadas y validadas del FIQ en población española con diferencias entre sí250, por lo que, reciente­ mente, se ha propuesto una versión de consenso, el “Cuestionario de Impac­to de la Fibromialgia” CIF. Es un instrumento rápido de cum­plimentar (en torno a 3 minutos) y muy utilizado tanto en el contexto clínico como en el investigador.

El FIQ como medida de resultado, sería el instrumento de elección para evaluar el impacto global de la FM en el estado de salud. Además, re­cientemente, se han establecido los siguientes intervalos de gravedad del impacto de la FM utilizando la puntuación total del FIQ: <39 (impacto leve), ≥39 hasta <59 (impacto moderado), ≥59 (grave)252. Estos autores plantean que un cambio del 14% en la puntuación total del FIQ constituiría el cambio mínimo clínicamente relevante. Sin embargo, estos datos no están validados en población española, por lo que deben ser considerados como una guía.

Recientemente se ha elaborado en nuestro país el cuestionario ICAF(Índice combinado de afectación de enfermos con Fibromialgia) que trata de evaluar diferentes dimensiones (dolor, fatiga, sueño, capacidad funcio­nal, ansiedad, depresión, salud general, afrontamiento y autoeficacia), vali­dado en la población española253 para ser utilizado tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica diaria.

Es posible que por diferentes razones interese valorar el impacto de la FM utilizando por separado las tres dimensiones del estado de salud men­cionadas al principio (síntomas, impacto físico e impacto psicológico). La selección de una u otra dimensión, o de las tres, dependerá de los intereses y objetivos del clínico. A continuación se presentan algunos instrumentos se­ leccionados para valorar estas dimensiones por separado:

1,Síntomas: Se evalúa fundamentalmente la intensidad del dolor y mayorita­riamente se usan escalas visuales análogas (EVA) o escalas numéricas; en ambas el rango más frecuente es el de 0 (ningún dolor) a 10 (el mayor dolor que pueda imaginar). Para la evaluación de la fatiga y los problemas del sueño también se utilizan el mismo tipo de escalas.

Aunque el uso de las EVA está ampliamente extendido en la prácti­ca clínica, en un estudio clásico sobre evaluación de la intensidad del do­lor en este ámbito, se recomendó el uso de escalas numéricas255, ya quepermiten evaluar el dolor en diferentes momentos temporales, o en perso­nas de bajo nivel de instrucción o mayores; además, son más fáciles de co­rregir, se pueden administrar tanto de forma verbal como escrita y no se general con rangos de 0-10 (mediante la EVA o la numérica) las puntua­ciones medias de intensidad del dolor han oscilado entre 5,4 (dt=2) y 8,5 (dt=1,8)257. Utilizando los puntos de corte establecidos en escalas nu­méricas de 11 puntos en personas con artrosis y dolor lumbar crónico con dolor diario moderado o severo258, nos encontraríamos ante una intensi­dad de dolor media-alta.

Otra forma de valorar los síntomas de la FM es mediante la evalua­ción subjetiva que el médico hace a través de la entrevista clínica. Reciente­mente se ha adaptado y validado a nuestra población la escala de Fibro-Fa­tiga, con propiedades psicométricas adecuadas259. Este instrumento se ha diseñado para evaluar la gravedad de los síntomas y su cambio en el tiempo,tanto para pacientes con FM como con Síndrome de fatiga crónica, por lo que utiliza ítems presentes en las dos afecciones pero no es instrumento diagnóstico ni de screening. En este sentido la Escala de grave­dad de síntomas260 incluida en los nuevos criterios propuestos por la ACR2010, puede ser también útil.

Impacto físico: La mayoría de los instrumentos disponibles lo suelen evaluar en términos de percepción de impacto en la capacidad para realizar una serie de actividades (capacidad funcional percibida). Además de poder utilizar laescala de función física del FIQ (ítem nº 1) y del SF-36, están recomendados el “Health Asessment Questionnaire” (HAQ: adaptación española261 y su adaptación a la FM (FHAQ). En nuestro contexto, un reciente trabajo comparativo de estos tres instrumentos en la FM recomienda utilizar los dos últimos frente a la escala del FIQ por presentar una mejor validez de cons­tructo263. En concreto, y dada su brevedad (8 ítems), los autores concluyen que el FHAQ podría ser una buena opción a la hora de valorar esta dimen­sión de forma independiente.

Algunos autores subrayan la conveniencia de utilizar también tests de realización. Consisten en pruebas de funcionamiento físico que el paciente realiza en presencia del evaluador (caminar durante 6 minutos y medir la distancia recorrida, levantarse y sentarse en una silla tantas veces como pueda durante un minuto, subir 5 escalones lo más rápidamente posible y contabilizar el tiempo invertido, etc.). Sin embargo, se reconoce que la eje­cución de estos tests depende de la cooperación del paciente, del nivel basal de dolor, o del miedo a incrementar el dolor tras el test, entre otras cosas. En cualquier caso, los resultados obtenidos mediante ambos tipos de prue­bas (autoinforme y test de realización) correlacionan significativamente,por lo que ambas medidas son adecuadas en la práctica264. Dependiendo de las necesidades del clínico y del contexto asistencial, se puede optar por una prueba de autoinforme o de realización, o por ambas. En relación con las para valorar la función física de estos pacientes.

No existen estudios publicados fiables sobre la valoración de las limi­taciones biomecánicas realizadas en el ámbito de la evaluación perital de estos pacientes. Se deberían promover y realizar estudios relacionados con la evaluación de las limitaciones físicas y su relación con la gravedad y el pronóstico de esta enfermedad.

2.Impacto psicológico: Habitualmente se evalúa en términos de impacto emo­cional, y mayoritariamente se concreta en ansiedad y depresión. Algunos de los instrumentos más utilizados fueron desarrollados para poblaciones sin problemas médicos y han sido cuestionados en su aplicación al contexto del dolor crónico. La “Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) re­presenta una alternativa para evaluar ansiedad y depresión en poblaciones con problemas médicos. Es un instrumento corto (Anexo 8) que ha sido adaptado a la población española con buenas propiedades psicométricas  y que ha mostrado su utilidad como instrumento de screening para eva­luar estos trastornos en pacientes con problemas médicos2 y en pobla­ción adulta sana268. No existen trabajos que prueben sus características psico­métricas específicamente en la FM, pero dada su brevedad, sencillez y validez de su uso en poblaciones con problemas médicos, puede constituir una prue­ba útil en el contexto clínico, habiendo sido recomendada previamente para estos pacientes.

 

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