La  fibromialgia  desde  una  perspectiva  biopsicosocial:  implicación  de  factores  psicológicos. 

victoriaEn la actualidad no se conoce la etiología ni los mecanismos patogénicos precisos que actúan en la FM y las diversas hipótesis que se han propuesto no han aportado resultados concluyentes. Se proponen teorías explicativas biológicas que son insuficientes, pero cuando se analiza la influencia de los factores psicológicos tampoco hay evidencia de si éstos son causa o  consecuencia y numerosas investigaciones insisten en la influencia de los aspectos sociales.

Ninguno de los tres ámbitos puede explicar, independientemente, el origen de este síndrome. En base a todo esto podemos justificar que la fibromialgia es el resultado de factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que hemos de entenderla desde una perspectiva biopsicosocial. López Espino y Mingote Adán (2008) refieren que la fibromialgia se ajusta al modelo biopsicosocial de enfermedad crónica de Engel.

Debido a que la presente investigación tiene como objeto estudiar la influencia de los factores psicológicos en fibromialgia y la necesidad de un tratamiento psicoterapéutico para su abordaje, vamos a justificar, desde la evidencia científica, la implicación de dichos factores psicológicos para lo que revisaremos el estado actual de la cuestión. En esta revisión consideramos necesario mencionar los avances biológicos, también con la finalidad de
justificar la influencia de los factores psicológicos.

Desde los hallazgos biológicos, son relevantes las investigaciones a través de mediciones neurofisiológicas o por neuroimagen. Collado y Conesa (2009) refieren que dichas investigaciones determinan que:

El mecanismo principal de la FM es la sensibilización central del sistema nociceptivo, tanto de sus áreas emocionales como sensoriales. La sensibilización es un mecanismo que el sistema nociceptivo emplea en la protección y curación de las heridas y también se desarrolla en el reconocimiento de aquellos estímulos que por su intensidad no son amenazantes, pero sí por su frecuencia o duración. La sensibilización central puede ser iniciada por muy diferentes estímulos, pero está asociada a un cambio transcripcional a nivel celular, que implica una alteración persistente no funcional y, por tanto, asociada a un cambio bioquímico y molecular en los mecanismos de neurotransmisión que nuestro sistema nociceptivo utiliza. La medición de los cambios moleculares producidos en la vecindad del sistema nervioso en los pacientes con FM ha demostrado concentraciones elevadas de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo, factor de crecimiento neuronal y más recientemente glutamato, sustancias que participan en el proceso de excitación y sensibilización del sistema (p.28).

Estudios de resonancia magnética funcional brindan evidencia de que los pacientes con fibromialgia tienen alteraciones en el procesamiento del dolor central. Además hay evidencia de alteraciones específicas en la estructura del sueño, consistentes en la intrusión de ondas alfa en el sueño de predominio de ondas delta y que producen efectos muy nocivos.

Aunque hay datos suficientes que confirman la presencia de alteraciones de mecanismos de transmisión y control de los estímulos dolorosos por parte del sistema nervioso central y se detecta la presencia de alteraciones específicas en la estructura del sueño, no se encuentran datos concluyentes sobre la causalidad biológica en FM. Esta afirmación justifica la implicación de los aspectos psicológicos en el síndrome fibromiálgico, máxime si tenemos en cuenta que los métodos de diagnóstico complementarios ‐ radiología, resonancia, pruebas de laboratorio ‐ arrojan resultados negativos o irrelevantes y no se observa ningún tipo de lesión orgánica que pueda justificar la sintomatología. Por otra parte, se ha demostrado que entre los estímulos
que inician alteraciones en el procesamiento del dolor central se pueden encontrar situaciones de estrés, incluyendo el estrés emocional.

En estos momentos, tienen gran relevancia las investigaciones dirigidas al estudio de la FM como un síndrome relacionado con el estrés, convirtiéndose la alta susceptibilidad a experimentarlo en el aspecto fisiológico y psicológico de mayor interés en los últimos años (Merayo, Cano, Rodriguez, Ariza y Navarro, 2007). Los datos sugieren que hay una tendencia familiar a desarrollar estos desórdenes y la exposición a estresores físicos, emocionales o ambientales puede desencadenar el inicio de los síntomas. Una vez que la enfermedad se desarrolla, la mayoría de los síntomas son probablemente mediatizados por mecanismos del Sistema Nervioso Central. Recientemente se han dado pasos importantes en la investigación psicofisiológica que sugieren que la anormalidad en la FM puede deberse a una respuesta al estrés, hallando evidencia de cambios estructurales y funcionales en el cerebro producidos por el estrés psicológico (Van der Hart, Czéh, de Biurrun y Michaelis, 2002; Sandi, 2004).

Por otra parte, la presencia de estresores vitales tempranos puede modificar permanentemente el sistema adreno‐hipotalámico‐pituitario y la respuesta a los estímulos estresantes (Bronson, Avishai‐Eliner, Hatalaski y Baram, 2001). Además, observaciones recientes relacionan una reactividad excesiva y prolongada de dicho sistema de respuesta al estrés con una capacidad colaboradora mermada en el diálogo entre los padres y el niño (Lyons‐ Ruth, 2000). Estos hallazgos también apoyan la implicación de los aspectos psicológicos en FM.

En este sentido y teniendo en cuenta la implicación que las experiencias vividas en la infancia tiene en la estructuración psíquica del sujeto, no podemos perder de vista que numerosas investigaciones señalan la presencia de situaciones adversas en la infancia en pacientes con FM. En general, son personas que han tenido más trastornos emocionales, un repertorio más escaso de estrategias para afrontar el dolor, una red de relaciones sociales mucho más escasa, y vínculos sociales mucho más negativos que el resto de la gente (Nicasio, 2001). Los clínicos también reconocen una asociación entre el inicio de la FM y estresores psicológicos crónicos (Bennett, 2004).

Otro dato importante que apoyaría la implicación de factores psicológicos en FM es la presencia de niveles de psicopatología elevados. Martínez, González y Crespo (2003) refieren que alrededor del 50% de los pacientes sufren depresión y algunos autores hablan de hasta un 47% de pacientes con FM que padecen algún trastorno de ansiedad. A pesar de que en muchos casos la presencia de psicopatología puede ser consecuencia de la FM, este dato indica que los factores psicológicos han de ser tenidos en cuenta. Es interesante señalar que la psicopatología se puede correlacionar con la duración de la enfermedad y la intensidad del dolor.

Por último, señalar que en nuestra experiencia clínica hemos observado un impacto muy negativo de la FM en las relaciones interpersonales. Hemos detectado que la mayoría de los pacientes tienden a aislarse, disminuyendo de manera significativa el contacto con los demás.

Como conclusión, justificamos la implicación de aspectos psicológicos en fibromialgia en varios hechos: no se encuentra lesión estructural ni causa biológica, la presencia tan elevada de experiencias adversas en la infancia con la repercusión psicológica que eso supone, laasociación de la FM con Acontecimientos Estresantes y los efectos de los mismos a nivel físico y, por último, la elevada prevalencia de psicolpatología.

Una vez que hemos justificado, en base a la evidencia científica, la presencia e influencia de los factores psicológicos en FM, volvamos a su comprensión desde una perspectiva biopsicosocial, destacando lo que Eich, Hartmann, Müller y Fischer ya señalaban en el año 2000 y es que la FM no sólo se asocia a un número de factores neurofisiológicos y neuroendocrinos, sino que también se asocia con un número de síntomas psicosomáticos que pueden ser explicados por teorías psicológicas, asumiendo que la etiología y el curso de la FM no pueden ser explicados solamente por un factor (psicológico o fisiológico).

Eich et al. (2000), indican que los factores psicológicos no quedan restringidos sólo a unperíodo en el desarrollo de la FM y pueden ser relevantes en niveles etiológicos diferentes, clasificando el papel de los factores psicológicos en:

‐ Factores predisponentes como condiciones familiares desfavorables en infancia y experiencias adversas en infancia

‐ Factores desencadenantes (aquellos que preceden al dolor). En muchos casos estos son eventos claramente definidos en tiempo y situación por ejemplo la pérdida de relaciones significativas, cambios decisivos en las condiciones de vida o enfermedades físicas severas. Los factores desencadenantes a menudo son descritos como crisis vitales o Acontecimiento Vitales Estresantes (AVE) críticos. En la mayoría de los casos, los pacientes con FM, describen AVE no aislados o periodos de larga evolución con estrés físico o psicológico (mucho tiempo con estresores; por ejemplo situaciones laborales desagradables, enfermedad de un miembro de la familia, conflictos maritales).

‐ Factores estabilizantes o factores perpetuantes‐cronificantes, aquellos factores que pueden ser responsables de mantener un factor físico o psicológico una vez iniciado y pueden llevar a un estado crónico de enfermedad por aumento de frecuencia o intensidad de síntomas; por ejemplo, para los pacientes con FM se ha demostrado que una focalización excesiva en el cuerpo se correlaciona con una propiocepción desfavorable, la , la cual se puede interpretar como un factor cronificante, otra condición estabilizadora que ha mostrado ser relevante en un amplio rango de enfermedades es la comorbilidad con ansiedad‐depresión.

Para terminar este apartado en el que defendemos la FM desde la perspectiva biopsicosocial, queremos traer las palabras de Windfield (2001) quien señalaba que muchos de los elementos clave que contribuyen al dolor y la fatiga en la FM son conocidos: por una parte, variables biológicas (sexo femenino, sueño escaso, desregulación de los mecanismos regulatorios del dolor central y del sistema de respuesta al estrés); por otra parte variables psicológicas (creencias y atribuciones sobre el dolor; autoeficacia en el control del dolor, depresión y ansiedad, desórdenes de personalidad y comportamiento en el dolor) y finalmente variables socioambientales y socioculturales, especialmente abusos durante la infancia recurrentes en la edad adulta.

TESIS DOCTORAL: Psicoterapia grupal operativa de orientación psicoanalítica en fibromialgia: evaluación y factores relacionados.Mª Victoria de Felipe García-Bardón (pp. 18-22)

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