Fibromialgia, Medicina Física y Rehabilitación

fisioterapia002_fisiovisanEl manejo de la fibromialgia se aconseja sea interdisciplinario por distintos especialistas. Esto involucra la participación de médicos fisiatras, fisioterapeutas, reumatólogos, psicólogos, psiquiatras, entre otros. Hoy tocamos el tema de la medicina física y rehabilitación llamada también fisioterapia. Este artículo ha sido escrito por Scott Stoney, MD, MBA.

Anilein, Lima Perú, AFIBRO.ORG 15.dic.2014

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Para la rehabilitación óptima del paciente con fibromialgia, se requiere que el tratamiento se adapte a los síntomas y hallazgos en el examen de éste en forma individual, sujeto a pruebas periódicas para permitir el ajuste. Por Scott, Stoney, MD, MBA.

La fibromialgia no es sólo una enfermedad difícil para los pacientes que se ven obligados a vivir con el dolor crónico y otras condiciones comórbidas, también es desconcertante para los médicos que a menudo no cuentan con las herramientas necesarias para sentirse cómodos en hacer un diagnóstico preciso o prescribir un régimen de tratamiento exitoso. En su discusión de la fisiopatología de la fibromialgia, medicamentos y estrategias de rehabilitación, el Dr. Stoney destaca la utilidad del cuestionario de dolor de la fibromialgia Oswestry como una herramienta para medir la eficacia de gestión de dolor en esta población de pacientes.Rae Marie Gleason

“Los días de aflicción han apoderado de mí. Mis huesos son perforados en la noche y mis pulsos no reposan “-Job 30: 16-17.”

Medicina física y rehabilitación (PM & R), conocida también como fisiatría, es una rama de la medicina que tiene como objetivo mejorar y restaurar la capacidad funcional y la calidad de vida a las personas con discapacidades físicas o discapacidades. Medicina física y rehabilitación implica el tratamiento de los trastornos que alteran la función y el rendimiento del paciente. Se pone énfasis en la optimización de la función a través del uso combinado de medicamentos, fisioterapia, entrenamiento físico con ejercicio terapéutico, modificación movimientos y actividades, equipos de adaptación y dispositivo de ayuda, aparatos ortopédicos (abrazaderas), prótesis, y los enfoques de formación experiencial. La mayor preocupación del campo es la capacidad de la persona para funcionar de manera óptima dentro de las limitaciones que les imponen un proceso de la enfermedad para la que no hay cura conocida. El énfasis no está en la plena restauración al nivel pre-mórbida de la función, sino la optimización de la calidad de vida de aquellos que pueden no ser capaces de lograr la plena restauración. Un enfoque de equipo para las condiciones crónicas se enfatiza para coordinar la atención de los pacientes.

fig1Figura 1. Dolor Sistema de Detección de Mal funcionamiento en el dolor crónico

Dolor normal
señales sensibles al dolor se inician en respuesta a un estímulo . Ellos provocan una respuesta de alivio del dolor

El dolor crónico
Las señales de dolor se generan por alguna razón y se pueden intensificar los mecanismos para aliviar el dolor pueden ser defectuosos o desactivados
Fisiopatología de la Fibromialgia

La fibromialgia se ha reconocido como un estado de enfermedad por la AMA, el NIH, Administración de la Seguridad Social, y el Colegio Americano de Reumatología. Hay una gran cantidad de datos bioquímicos que tanto corrobora este trastorno y ayuda a los proveedores a entender su fisiopatología.

El paciente con fibromialgia ha demostrado la pérdida de materia gris, con un año de dolor de la fibromialgia equivalente a nueve años de envejecimiento del cerebro. 1 La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico que afecta al 2-4% de la población. 2 Los estudios biológicos y de neuroimagen apoyan la hipótesis de que la aberrante el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central (SNC) de los pacientes con fibromialgia pueden representar un importante defecto subyacente. 3

Un mecanismo SNC puede explicar generalizada elevado la sensibilidad al dolor de los pacientes con FM; aumento de los niveles de los neurotransmisores excitatorios (glutamato, sustancia P); puede contribuir a la hiperactividad neuronal y la sensibilización central; y disminución de la actividad inhibidora de la señalización mediada a través de noradrenérgicos y serotoninérgicos vías descendente. Biológicos y genéticos, influencias ambientales desencadenantes, y anormalidades en neuroendocrino y el sistema nervioso autónomo también contribuyen a la fisiopatología de la FM (ver Figura 1).

Neuroendocrinos 4 y anormalidades de neurotransmisores, disfunción autonómica, compartida factores biológicos y genéticos, 5 psiquiátrico / psicológico6 angustia y social están presentes en los pacientes con fibromialgia. El mecanismo periférico también está alterada en los pacientes con fibromialgia ya que estos pacientes tienen hipersensibilidad o dolor generalizado.

Los cambios bioquímicos observados en los SNC los bajos niveles de serotonina, el aumento de cuatro veces en el factor de crecimiento nervioso, y los niveles elevados de la sustancia P-todos conducen a una hipersensibilidad de todo el cuerpo al dolor y sugieren que la fibromialgia puede ser una condición de la sensibilización central o de central de procesamiento anormal de la entrada de dolor nociceptivo. 7 La evidencia ha sugerido que la supresión de la actividad normal de las neuronas liberadoras de dopamina en el sistema límbico es la patología primaria en la fibromialgia. El aumento de la evidencia indica que la fibromialgia puede representar una desregulación de la neurotransmisión dopaminérgica. Los investigadores han encontrado bajos niveles de adenosina trifosfato (ATP) en las células rojas de la sangre de los pacientes con fibromialgia pero la anormalidad bioquímica más ampliamente reconocido asociado con la fibromialgia es anormalmente bajos niveles de serotonina que se han correlacionado con los síntomas dolorosos. Muchos estudios han relacionado la serotonina, un neurotransmisor, a dormir, la percepción del dolor, dolores de cabeza y trastornos del estado de ánimo.

Los niveles de serotonina en el SNC se cree que son bajos debido a los bajos niveles de triptófano (precursor de ácido amino de la serotonina) y ácido acético 5-hidroxiindol (subproducto metabólico) en el líquido cefalorraquídeo. Los investigadores han propuesto un vínculo entre los niveles bajos de serotonina y los síntomas de la fibromialgia. 8 Por otra parte, muchos proponen que los niveles bajos de serotonina pueden causar fibromialgia en su totalidad o en parte.

Los investigadores han estudiado los aspectos neuroendocrinos de la fibromialgia y han encontrado la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). 9 El eje HPA es un componente crítico de la respuesta al estrés-adaptación. En un sistema que funciona normalmente, la hormona liberadora de corticotropina (CRH) estimula la pituitaria anterior para liberar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).ACTH entonces estimula la corteza suprarrenal para producir los glucocorticoides, que son potentes mediadores de la respuesta al estrés-adaptación.

En apoyo a la idea de una anormalidad bioquímica sistémica en la fibromialgia, los investigadores de cuatro estudios independientes informaron los niveles de la sustancia P que eran dos a tres veces superior a la normal. 10

La sustancia P, neuropéptido en el líquido espinal, es un neurotransmisor que se libera cuando se estimulan los axones. Aumento de los niveles de la sustancia P aumentan la sensibilidad de los nervios para el dolor o incrementar la conciencia del dolor. Los niveles elevados en la médula espinal de los pacientes con fibromialgia causan estímulos bastante normales para dar lugar a la nocicepción exagerada. Esto resulta en un deterioro en la regulación normal de tono muscular dentro de la médula espinal, lo que contribuye al aumento del tono muscular y el espasmo muscular focal (véase la Figura 2).

fig2Figura 2. Regulación del tono muscular. La pérdida de control descendente (MS / SCI) conduce a un desequilibrio excitatorio = espasticidad

Algunos autores también han encontrado que la mayoría de los pacientes con fibromialgia tienen niveles bajos de IGF-I y que los niveles bajos son específicos y sensibles para la fibromialgia. 11
Discapacidad

No fue sino hasta 1987 que la Asociación Médica Americana (AMA) reconoció la fibromialgia como una verdadera enfermedad. Dado que el diagnóstico es relativamente nuevo en la comunidad médica de la medicina occidental, muchos pacientes ven varios médicos antes de ser diagnosticado con un retraso resultante, o incluso carecen de tratamiento.

La mujer promedio con FM se ha informado de que tienen menos capacidad funcional en relación con las AVD (actividades de la vida diaria) que la mujer promedio viven en la comunidad de 80 años. 12 En 1998, un estudio multicéntrico publicado en la edición de junio del Journal of Rheumatology reveló que el 26% de los pacientes con fibromialgia encuestados estaban recibiendo algún tipo de pago por incapacidad. 57,1% de las personas con FM salió de la fuerza de trabajo a causa de sus síntomas de FM. Entre los que continuaron en sus puestos de trabajo, la mayoría (59,4%) había reducido el tiempo que pasaron trabajando.
Rehabilitación

Según Regina P. Gilliland, MD, Departamento de Medicina Interna y de la División de Medicina de Rehabilitación en el Centro Médico Mobile Infirmary, los investigadores creen que un programa de rehabilitación de la fibromialgia exitosa involucra a un equipo multidisciplinario de profesionales y diversas modalidades individualizadas para cada paciente. 13 El equipo debe incluir un médico, un psicólogo médico, fisioterapeutas y terapeutas de masajes, y un fisiólogo del ejercicio. Los miembros del equipo deben tener experiencia en el tratamiento de trastornos de los tejidos blandos.

Tabla 1. Normas JCAHO Mandato Manejo del Dolor

El derecho del paciente a la gerencia del dolor es respetada y apoyada.
La organización tiene previsto, apoya y coordina las actividades y recursos para asegurar que el dolor de todos los individuos se reconozca y se aborde adecuadamente. Esto incluye:
– Evaluación Initital y reevaluación periódica del dolor
– La educación de proveedores relevantes en la evaluación y tratamiento del dolor
– La educación de los pacientes y las familias en su caso, con respecto a sus
papeles en el manejo del dolor, así como las limitaciones potenciales y los secundarios
efectos de los tratamientos para el dolor
– Comunicar a los pacientes y las familias que el manejo del dolor es una
parte importante del cuidado
http://www.jcaho.org/standards_frm.html

Tabla 2. Pautas de prescripción segura y eficaz

La Meta
Para aliviar el dolor de un paciente lo suficiente para apoyar un retorno a la “vida uniterrupted” por el dolor crónico en la medida posible para el paciente
El proceso de
los cuatro “A” de Tratamiento del Dolor:
:El Resultado

1. analgesia (alivio del dolor)
2. Actividades de la Vida Diaria (AVD) (funcionamiento psicosocial)
3. Efectos adversos (efectos secundarios)
4. aberrante consumo de drogas (resultados relacionados con la adicción)
de documentos del Four A para que su cartografía defiende su prescripción

Ejercicio graduado gradual es necesaria para los pacientes con fibromialgia.Tienen que empezar con programas de ejercicios pequeños y limitados y graduado muy lentamente. El exceso de ejercicio tiende a flair estado de los pacientes y dar lugar a un mal cumplimiento del ejercicio. La terapia tradicional o rehabilitación de ejercicios pueden empeorar los síntomas de los pacientes.Monitoreo durante la rehabilitación también es de importancia crítica. A medida que se cumplan los objetivos y los síntomas cambian, el médico debe modificar la prescripción de rehabilitación para satisfacer las necesidades actuales del individuo.

Un número de estudios aleatorizados y controlados de tratamiento multidisciplinario y el ejercicio combinado con la educación y / o la terapia cognitivo-conductual, mostró que los pacientes con fibromialgia tenían mejoras en una caminata de seis minutos con disminuciones significativas en el dolor y la eficacia beneficioso. Un ensayo aleatorio y controlado de la rehabilitación multidisciplinaria mostró mejoría en los resultados relacionados con la salud en un entorno no clínico, basado en la comunidad a los 15 meses de seguimiento. Un estudio publicado que evaluó el impacto de un programa educativo basado en la terapia física en los pacientes con fibromialgia encontró que el programa tuvo un impacto positivo en el bienestar de los pacientes. 14 El estudio llegó a la conclusión, sin embargo, que el programa no tuvo efecto sobre la otra síntomas de la fibromialgia.

Hauser et al, en un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorios, también analizó la eficacia del tratamiento de la fibromialgia multidisciplinario. 15Revisión de nueve estudios, que incluyeron un total de 1.119 pacientes, los investigadores encontraron evidencia de que el tratamiento con la combinación de al menos un docente o terapia psicológica con al menos una terapia de ejercicio puede proporcionar reducción a corto plazo en el dolor, fatiga y síntomas depresivos. Los resultados del estudio también indican que los beneficios de aptitud física a causa del tratamiento se podrían mantener en el largo plazo.

Los investigadores de la fibromialgia han encontrado que los ejercicios aeróbicos y de flexibilidad diarias son un componente esencial del programa de rehabilitación. 16 Durante este estudio, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 20 semanas de ejercicio de alta intensidad o entrenamiento de la flexibilidad. Las mejoras en la aptitud, clasificaciones mundiales de evaluación, y el dolor de puntos sensibles umbrales fueron mayores en el grupo de alta intensidad que en el grupo flexibilidad. Ensayos clínicos posteriores han confirmado los beneficios del ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular en el estado de ánimo y el funcionamiento físico de los pacientes con fibromialgia.
Manejo del Dolor

La mejora funcional de los pacientes con fibromialgia se hace difícil por la barrera del dolor. A pesar de las actuales normas JCAHO que ordenan el manejo del dolor (ver Tabla 1), el dolor es todavía tratada insuficientemente.

La Federación de Iniciativa de Políticas Dolor Balanced State Medical Boards ‘se lanzó en 2006. La Iniciativa de Políticas Dolor Balanced estaba destinado a allanar el camino para que los médicos tratan a los pacientes para el dolor sin temor a ser procesados al tiempo que garantiza la disponibilidad de estas drogas con fines médicos legítimos. De acuerdo con la iniciativa, “El manejo del dolor está en el núcleo de la alianza entre médicos y pacientes. En los últimos años, sin embargo, que el pacto ha sido lanzado fuera de balance por un número de factores, incluyendo la falta de educación en la comunidad médica y una campaña del gobierno federal para prevenir el abuso de sustancias controladas. En consecuencia, muchos médicos son reacios a prescribir medicamentos para el dolor, particularmente analgésicos basados en opiáceos. Y muchos pacientes continúan sufriendo de dolor crónico, incluso como terapias están disponibles para el tratamiento. “Guías Clínicas se resumen en el Diario del Dolor para el tratamiento crónico con opioides en el dolor crónico no oncológico. 17

Uno de los objetivos de la administración de medicamentos debe ser para adaptar el régimen de medicación para los síntomas, la oficina y los datos de las pruebas de laboratorio y los hallazgos del examen físico. Los medicamentos encuentran actualmente para ser útil para el tratamiento de la fibromialgia incluyen los siguientes:

AINE
Antidepresivos (por ejemplo, ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de doble [IRSN], antidepresivos tricíclicos)
Anticonvulsivos (por ejemplo, clonazepam, gabapentina, tiagabina)
Hipnóticos benzodiazepina (por ejemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona)
Los relajantes musculares (por ejemplo, ciclobenzaprina, tizanidina)
Agonistas de la dopamina (por ejemplo, el pramipexol)
Los analgésicos (por ejemplo, tramadol, los opiáceos)
Agentes del ciclo sueño-vigilia (por ejemplo, el modafinilo)

Es lamentable que el mal uso de opioides y escrutinio jurídico asociado ha sido un obstáculo para que los médicos prescriben medicamentos para el dolor, pero, observando escrupulosamente las pautas de prescripción, los opioides pueden utilizarse con seguridad. La documentación apropiada es la clave para proporcionar una buena atención y la prescripción segura (ver Tabla 2).

Otro fármaco útil en la terapia de la fibromialgia es clorhidrato de duloxetina (Cymbalta®), un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina que está relativamente equilibrada en su afinidad por la serotonina y la inhibición de la recaptación de norepinefrina. En comparación con los pacientes tratados con placebo, los pacientes tratados con duloxetina 60 mg QD o duloxetina 60 mg dos veces tuvieron una mejoría significativamente mayor en las puntuaciones de gravedad restante dolor Brief Pain Inventory y de interferencia, Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (ver Figura 3), la Impresión Clínica Global de Gravedad, Global del Paciente Impresión de Mejora, y varias medidas de calidad de vida.Ambas dosis de duloxetina se administraron de forma segura y bien tolerada. 18

Las intervenciones no farmacéuticas pueden ser eficaces también. Inyección de puntos gatillo es una técnica importante para proporcionar la rotura mecánica (miólisis) del punto de disparo. Teoría y práctica de la terapia de puntos gatillo, como se indica por David Simons y Janet Travell, es útil para el paciente con fibromialgia. La interrupción de bandas tensas conduce a una reducción en el dolor y un aumento en la ROM, la tolerancia al ejercicio, y la circulación. Por lo tanto, la inyección de puntos gatillo es una herramienta muy valiosa en el tratamiento de pacientes con puntos sensibles y los puntos gatillo. 19 Los resultados a largo plazo mejoran cuando se utilizan estas inyecciones junto con la terapia física, terapia del masaje, o ejercicios de estiramiento hecho en casa.

Técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) hacen hincapié en los cambios en los patrones de pensamiento y comportamientos. 20 CBT se puede realizar en un entorno de uno-a-uno o en grupo, con efectos beneficiosos alcanzables en tan sólo 10 sesiones. Estas técnicas se han utilizado en los programas de tratamiento de dolor crónico que manejan pacientes con fibromialgia. Un estudio que analizó los resultados de 13 programas que se encuentran en general que la TCC proporciona mejoras en las conductas relacionadas con el dolor, estrategias de afrontamiento y la función física en general. 21
Dieta

Desde la mala alimentación empeora los síntomas de la fibromialgia, una dieta saludable debe ser una recomendación terapéutica para estos pacientes. Incluido en una dieta equilibrada debería ser vitaminas y minerales, antioxidantes, aminoácidos, y fibra. Un investigador sugiere que el deterioro de la fibromialgia tratada de forma inadecuada puede ser debido a la glucólisis deteriorado y el metabolismo de los hidratos de carbono. 22 Cambios en la dieta son esenciales para mejorar los síntomas y los resultados.

Los pacientes con fibromialgia producir radicales libres más perjudiciales que las personas sanas de acuerdo con Regina P. Gilliland, MD, ya que tienen una capacidad antioxidante reducida. Respiración celular normal produce radicales libres que llevan al estrés oxidativo. El sistema de defensa antioxidante normalmente mantiene estos radicales libres bajo control. Los antioxidantes dietéticos que se consumen en los alimentos son esenciales para aumentar y mantener el estado antioxidante.
Los resultados de medición

La intervención terapéutica, ya sea por medio de inyecciones, ejercicio, medicamentos, bio-feedback, técnicas de afrontamiento, o cualquier otro medio, siempre debe ir acompañada de una observación del cambio funcional demostrado por el paciente. Metas a corto y largo plazo específicas del paciente deben abordarse y re-evaluados con cada encuentro. Re-evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento en base a estos objetivos es un componente esencial de un plan de rehabilitación. Cada paciente con fibromialgia se individualiza en su respuesta a la intervención. Control de la respuesta al tratamiento de forma intervalo es esencial para evaluar el progreso o regresión debido a la progresión de la enfermedad o la falta de respuesta al tratamiento.

El “Fibromialgia Oswestry cuestionario de dolor” es una herramienta útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento en el tiempo (véase el Apéndice 1). Otras herramientas incluyen el impacto Cuestionario Fibromialgia (FIQ). 23
Resumen

De los grupos de apoyo de fibromialgia lo que a menudo se escucha es: “El médico dijo que no había nada que hacer para la fibromialgia.”

¿Cuál debe ser escuchado en cambio, es: “El doctor dijo que no sabía qué hacer para tratar la fibromialgia, pero dijo que iban a consultar a otros médicos y me refiero a los especialistas con el fin de tratar de encontrar tratamientos, así como me reassurring que aunque nada era todavía disponibles para gestionar por completo mi fibromialgia, se está avanzando todo el tiempo “.

Para los pacientes con fibromialgia, la discapacidad puede ser grave y generalizada por lo que el enfoque de la medicina de rehabilitación debe centrarse en la mejora de la función del paciente. Aunque hay mucho que decir acerca de las mejoras sintomáticas, tratamiento de rehabilitación enfatiza la eficacia en las medidas de resultado. Técnicas de medición simples, como la fibromialgia Oswestry Dolor Cuestionario y el Impacto Cuestionario Fibromialgia son útiles para medir la respuesta al tratamiento. Para obtener una respuesta óptima en un paciente con fibromialgia, el tratamiento debe adaptarse a los síntomas del paciente fibromyalga individuo, los hallazgos del examen y los datos de prueba. Es importante medir la respuesta al tratamiento por la mejora en la calidad de vida de las variables. Es cuando un médico ve al paciente como un todo y promueve los objetivos de optimizar la calidad de vida de las medidas que la intervención son los más apreciados.

La versión moderna del juramento hipocrático (escrito por Louis Lasagna en 1964) dice: “Voy a recordar que hay arte de la medicina y la ciencia, y esa calidez, simpatía y comprensión pueden ser mayores que el bisturí del cirujano o de medicamentos de la farmacia. “Para la fibromialgia, esta frase no podía ser más apropiado

http://www.practicalpainmanagement.com/pain/myofascial/fibromyalgia/physical-medicine-rehabilitation-fibromyalgia Fuente: Practical Pain Management

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** Afibro.org autoriza desde su inicio a que otras webs de fibromialgia tomen los artículos para difusión. Pero se viene observando que la opinión personal/comentarios y/o datos obtenidos por Anilein que son parte del artículo publicado, figuran en todos los casos como comentario de la web que lo copia quedando como opinión de ésta, y en otros casos la elimina. Asimismo, se inserta el link de afibro.org (web) pero maliciosamente no se inserta el link del artículo que es llevado el cual la mayoría de veces tiene mejoras en la traducción de las que somos responsables , política y ética que en todos los casos sí cumple nuestra web. Gracias anticipadas por solucionarlo. *

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Un comentario el “Fibromialgia, Medicina Física y Rehabilitación

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