INFORME MÉDICO PERICIAL EN PACIENTE FIBROMIÁLGICO


El Informe Médico Pericial, tiene que ser conciso, claro, coherente y completo. Valorar los antecedentes familiares y los antecedentes patológicos, en el que se citarán todas las enfermedades que ha padecido y padece el paciente. En la mayoría de casoscitamos informes médicos de otros facultativos realizados con anterioridad, a nuestra consulta, entonces se trata de un “Dictamen Informe Médico Pericial”.

Se sigue una correlación cronológica de los escritos comentados, precisando todas las enfermedades que haya padecido o padece y que se puedan objetivar, es decir, demostrar.

En la exploración clínica, hay que señalar todos los déficits articulares que presenta a nivel de columna y de extremidades, y anomalías que padece, y valoración clínica de radiculopatías, si existen. En este apartado, precisar la exploración musculotendinosa, (puntos gatillo, puntos fibromiálgicos). A continuación se valora el Protocolo Clínico que nos servirá para ratificar el informe sobre el diagnóstico fibromialgia.

Se adjuntarán las pruebas realizadas, RX, RMN, EMG, termografía, Isocinéticos, pruebas de esfuerzo y Tilt Test. Con estos antecedentes llegamos a los puntos más importantes del informe: “Este paciente está afecto de”, se describen todas
las patologías que padece, además de la fibromialgia, (constelación fibromiálgica).

Por último, el apartado donde se precisan los déficits funcionales que le quedan, es decir, aquellos movimientos, ejercicios o fuerzas que no puede realizar. El médico evaluador no puede informar “si puede o no realizar cualquier trabajo u oficio”. Tiene que precisar “lo que no puede hacer”, coger peso, agacharse, estar tiempo en bipedestación o sedestación, etc. Es la judicatura la que indicará el grado de incapacidad laboral que padece el paciente.

ESTRUCTURA FORMAL ORIENTATIVA DE UN INFORME MÉDICO PERICIAL

Preámbulo
 Datos del perito: doctor, médico, especialista, número de colegiado y dirección del despacho.
 Requerido a instancias de: persona, entidad o autoridad.
 Objeto del informe: valoración médico pericial, valoración de causas y secuelas, etc.
 Identificación del lesionado: nombre, D.N.I. fecha de nacimiento y profesión.

Historial Médico
Confección de una historia clínica concretando antecedentes familiares, patológicos y en caso de accidente, cómo ha ocurrido (muy importante)

El paciente, aportará toda la documentación que posea para acreditar sus manifestaciones. También debe referir cómo se encuentra o las patologías que presenta o padece en la actualidad.

Exploración clínica
Se seguirán los protocolos que se dispongan. Se aconseja una exploración general de todos los sistemas e insistiendo en aquellos que estén afectados por la enfermedad o por el traumatismo.

Exploraciones complementarias
Valorar las exploraciones que aporta el paciente y solicitar las que se consideren necesarias para poder realizar un juicio diagnóstico. Pueden ser las de laboratorio, radiografías, radiología especializada, electromiografías, electroencefalogramas, electrocardiogramas, etc. Protocolo del Centro de Traumatología Teldense para el diagnóstico de la Fibromialgia.

Juicio diagnóstico
Con el historial médico, la exploración clínica efectuada y las pruebas aportadas por el paciente, se hace un juicio diagnóstico.

Se valorará el tratamiento médico-quirúrgico y si hay posibilidades de efectuarlo. En el momento actual hay que tener en cuenta la aceptación del actor mediante el consentimiento informado.

Se señalarán los DÉFICIT FUNCIONALES QUE LE QUEDAN, precisando qué actividades no podrá realizar, razonando cada una de ellas, realizando para ello un acercamiento ergonómico en relación a la Lesión- Secuela.

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