Fibromialgia: la importancia de distinguir entre Simulación y Exageración


Durante las dos últimas décadas son numerosos los trabajos realizados por diferentes grupos de investigación referentes a los múltiples síntomas físicos, cognitivos y afectivos de la Fibromialgia (FM), así como a su etiopatogenia, clasificaciones y posibilidades terapéuticas. Pero a pesar de la extensa literatura internacional sobre muchos de los aspectos de esta patología, son escasos los trabajos publicados sobre FM y simulación. Sin embargo, sí podemos encontrar autores que documentan la tendencia de los pacientes con FM a exagerar más su sintomatología y a percibir de forma más intensa, dramatizando los cambios somáticos asociados a su enfermedad.

Por otra parte, es conocido que, cuando un paciente se encuentra en una situación de litigancia (v.g, pendiente de ser evaluado para obtener una incapacidad permanente) sus resultados son peores a largo plazo. Esta situación, unida a que la FM es una de las enfermedades que más costes totales provoca en nuestro país, nos llevó a considerar de especial interés poder diferenciar al paciente honesto del simulador en el caso de esta patología en concreto ya que, si bien de los estudios internacionales parece desprenderse que el patrón de exageración de síntomas es frecuente en el paciente con fibromialgia, sabemos que no toda exageración de síntomas es en sí mima simulación y que las conductas aprendidas de dolor no deben considerarse erróneamente como simulación.

Por esta razón, propusimos un protocolo del paciente simulador del dolor crónico que es multimétodo, multisistema, multidisciplinar y basado en inconsistencias (Capilla y González-Ordi, 2009), que en el caso de fibromialgia debe llevarse a cabo utilizando diferentes pruebas médicas, evaluación de la discapacidad y calidad de vida, del dolor y la personalidad, así como la observación conductual (Capilla y González-Ordi, 2012a). No obstante, el patrón de exageración de síntomas presentado, aparentemente por estos pacientes, nos obliga a ser extremadamente cautelosos en el caso de esta patología en concreto y valorar exquisitamente los puntos de corte de las diferentes pruebas  ya que, además, no se comporta como otras patologías del dolor crónico (Capilla y González-Ordi, 2012b; González-Ordi y Capilla, 2012)

La investigación original se llevó a cabo con una muestra de 113 sujetos, distribuidos en diferentes condiciones: (1)  pacientes con FM en situación de litigancia, concretamente estaban pendientes de ser evaluados para obtener una incapacidad laboral permanente o en situación de incapacidad temporal de larga duración y cumplían los criterios de  sospecha de simulación (González-Ordi, Santamaría y Capilla, 2012), (2) pacientes con FM en situación de no litigancia, (3) sujetos análogos, es decir, sujetos a los que se les instruye para que simulen síntomas con la finalidad de obtener el techo de las pruebas y (4) grupo control. Se les aplicaron diferentes pruebas médicas complementarias, la adaptación española de la Escala de Autoeficacia, la Escala de Satisfacción Personal Vital, la adaptación española del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ), la versión española del cuestionario de Salud SF-36, el inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS) y la adaptación española del Inventario de Personalidad de Minesota-2, Formulario Reestructurado (MMPI-2-RF).

Para buscar patrones diferenciales entre pacientes no litigantes y litigantes con sospecha clínica de simulación, nos centramos en aquellas variables de las diferentes pruebas que mostraron que el paciente con sospecha de simulación respondía de forma diferente al honesto y similar al análogo que había sido instruido específicamente para que mintiera, con la finalidad de detectar qué patrón de respuesta presenta un paciente que miente cuando miente.

Obtuvimos un perfil diferencial entre los pacientes honestos y aquellos con sospecha de simulación que podemos resumir en los siguientes puntos:

1- Los pacientes con sospecha de simulación presentan una menor autoeficacia percibida. Entendiendo por autoeficacia percibida el sentimiento de confianza en las capacidades propias para manejar estresores de la vida.

La autoeficacia percibida es un determinante significativo en el funcionamiento físico del paciente con FM y un predictor de mantenimiento de los logros y mejora a largo plazo.

2- La valoración personal que los pacientes con sospecha de simulación hacen de las distintas áreas de su vida es peor que la de los honestos y similar a los análogos (sujetos instruidos específicamente para simular síntomas propios de la fibromialgia).

3- Las puntuaciones en las escalas del FIQ y SF-36 indican un mayor impacto de enfermedad y un peor estado de salud autoinformado en los pacientes con sospecha de simulación, similar a los análogos que mienten y mucho peor que los honestos.

4- Las puntuaciones en el MMI-2-RF reflejan dos conclusiones. (1) las escalas de validez centradas en la exageración de síntomas no han discriminado entre los distintos grupos de FM, lo que no es de extrañar si consideramos que la evidencia empírica señala que la exageración y dramatización de los síntomas somáticos y cognitivos son intrínsecas a esta patología. (2) las escalas de contenido del MMPI-2-RF, que reflejan que los pacientes con sospecha de simulación y análogos (que mienten deliberadamente) se diferencian de los honestos por la “actitud negativa ante la vida” con que se autopresentan: manifiestan mayor nivel de malestar emocional caracterizado por una mayor presencia de experiencias emocionales negativas, tristeza, infelicidad e insatisfacción con la vida, pesimismo, introversión e inactividad social, baja energía para el cambio, falta de interés y anhedonia significativa, incapacidad para cambiar y superar sus problemas y alcanzar sus metas en la vida, carecen de motivación para el cambio y piensan que la vida es injusta y una dura carga.

5- Al aplicar las pruebas de screening (SIMS) vemos que existe una ausencia relativa de discriminación en la exageración de síntomas en el caso de FM, entre pacientes honestos y pacientes con sospecha de simulación, datos que van en la misma dirección y por la misma razón que los encontrados en las escalas de validez del MMPI-2-RF, si bien las puntuaciones son más altas en los pacientes litigantes con sospecha de simulación.

De estos datos se desprende la necesidad de una correcta evaluación del paciente con fibromialgia para la detección de la simulación, ya que si es complejo hacerlo en cualquier paciente con dolor crónico, lo es más en esta patología que lleva inherente, en muchos casos, un patrón de exageración. En el artículo se propones posibles puntos de corte para cada una de las herramientas consideradas, así como estimaciones de su sensibilidad y especificidad en el estudio. Queremos recordar, enfáticamente, que ninguna prueba aislada puede diagnosticar simulación y que es siempre desde la convergencia de datos de diferentes pruebas desde el ámbito médico y psicológico como puede abordarse y la única manera existente de no catalogar erróneamente a un paciente honesto como simulador.

El artículo completo puede encontrarse en la Revista Clínica y Salud :

Capilla Ramírez, P., González-Ordi, H, Santamaría, P, Pérez-Nieto, M.A. y Casado Morales, M.I. (2013). Fibromialgia: ¿exageración o simulación? Clínica y Salud, 24, 185-195.

Referencias:

Capilla Ramírez, P. y González-Ordi, H. (2009). Protocolo para la detección de la simulación del dolor en la práctica clínica: estudio de casos. TRAUMA Fundación Mapfre, 20, 255-263.

Capilla Ramírez, P. y González Ordi, H. (2012a). Fibromialgia. En H. González Ordi, P. Santamaría y P. Capilla Ramírez (Eds). Estrategias de detección de la simulación. Un manual clínico multidisciplinar. Madrid: TEA ediciones.

Capilla Ramírez, P. y González-Ordi, H. (2012b). Simulación en Patología dolorosa crónica del raquis cervical (cervicalgia/esguince cervical). Revista Española de Medicina legal, 38, 76-84.

González Ordi, H., Capilla Ramírez, P., Santamaría Fernández, P. y Casado Morales, M.I. (2012). Abordaje multidisciplinar para la detección de la simulación en lumbalgia crónica. Trauma, 23, 145-154.

González Ordi, H., Santamaría Fernández, P, y Capilla Ramírez, P. (2012). La simulación como estilo de respuesta. En H. González Ordi, P. Santamaría y P. Capilla Ramírez (Eds). Estrategias de detección de la simulación. Un manual clínico multidisciplinar. Madrid: TEA ediciones.

González-Ordi, H., Santamaría, P. y Capilla (eds.). (2012). Estrategias de detección de la simulación, un manual clínico multidisciplinar. Madrid: TEA ediciones.

http://www.infocop.es

Anuncios

Fibromialgia entre la ¿Exageración o simulación? o la Perversidad del Sistema


preocupacic3b3nSupongamos que una persona padece una enfermedad crónica con dolor invalidante, niebla mental y conflictos de memoria y concentración, a la vez que se superponen otras enfermedades con afectaciones multisitémicas resultandole altamente invalidante. Pese a ser reconocida por la OMS dicha enfermedad y algunas de superposición, el afectado no recibe la asistencia sanitaria adecuada y sufre marginación de las instituciones sociales y desprotección jurídico-laboral.

¿Cómo se debe actuar ante los hechos?

  1. Encogiéndose de hombros con resignación
  2. Reclamando sus derechos

“Esto es lo que ocurre en una gran mayoría de los afectados de SSC en nuestro país, cuando los recortes y las reformas tanto sanitarias y laborales, abandonan a los afectados de enfermedades de sensibilización central, como es la fibromialgia.”

No es de extrañar que ante la perversidad del sistema y de las instituciones, algunos afectados, diagnosticados previamente, intenten no solo justificar su enfermedad y ser reconocidos como enfermos crónicos, si no que empeoren en sus manifestaciones por causa del distress que les afecta, debido a la impotencia ante un trato injusto.

¿Afectados o simuladores?

El estrés “negativo” se llama científicamente distress. Muchos afectados de SSC, lo sufren y más en los periodos previos al diagnóstico y cuando han de enfrentarse a la conflictividad institucional, para ser reconocidos por la administración como enfermos crónicos con discapacidades, cuando ya existe un diagnóstico médico generado.

El Instituto Canadiense de Estrés ha descubierto la existencia de cinco fases distintas de evolución del distress, pudiendo el afectado experimentar varias fases a la vez o bien estar parado en una fase particular o bien tender continuamente a circular por las cinco.

1. Fase del distress, fatiga física y/o mental crónica: Esta fase suele manifestarse con picos regulares de fatiga extrema, necesidad de dormir más de lo normal, carencia de entusiasmo, agotamiento que obliga a tomar estimulantes y/o calmantes. Normalmente, en esta fase los análisis médicos no encuentran ninguna prueba orgánica de enfermedad y se acaba creyendo que los problemas de fatiga son solamente el precio por envejecer.

2. Fase del distress, problemas interpersonales y desenganche emocional: En esta fase, presenta una conflictividad con los compañeros de trabajo, familia y amigos. Existe una respuesta agresiva y de desconexión de los familiares, amigos, compañeros de trabajo, con respuestas agresivas ante situaciones triviales.

3. Fase del distress, turbulencias emocionales: En esta fase se muestran conflictos en las emociones internas, las cuales se muestran cada vez más agitadas con la consiguiente afectación de las capacidades personales. Aparecen las dudas y se vuelve incapaz de afrontar decisiones y prioridades. Lo que le inhibe la capacidad de mantener un equilibrio emocional, mostrando cuadros de depresión.

4. Fase del distress, dolencias físicas crónicas: En esta fase aparece una alta tensión muscular, centrada sobre todo en las áreas superiores del tronco (hombro y cuello) y en las zonas distales de la columna (zona lumbosacra L4 – L5 mayoritariamente sin implicación mecánica), a su vez manifiesta dolores de cabeza tipo migrañoso.

5. Fase del distress, enfermedades relacionadas con el estrés: En esta fase aparecen alteraciones patológicas específicas, tanto en el campo de la inmunología (resfriados, aftas, diversos procesos infecciosos, etc), en el campo de la fisiopatologialogía (hipertensión, ásma, colitis ulcerosas, conflictos cardiovasculares, deterioros mecánicoa que requieren cirugía etc. etc.), alteraciones hormonales, hechos que justificarían las manifestaciones multiorgánicas.

“No obstante, no debe confundirse el distress, con las enfermedades de sensibilización central SSC, entre la que se encuentra la Fibromialgia.”

Ante estos hechos expresados, no es difícil comprender los errores en la conclusión del estudio “Fibromialgia: ¿exageración o simulación?”

La perversidad del sistema politico-sanitario y las limitaciones económicas conque se escudan, permiten realizar una serie de afirmaciones mediante estudios simplistas, como quien hace trampas en el solitario, en beneficio de argumentos obsoletos y casposos. Ya el propio estudio reconoce, en las conclusiones, que no tiene suficiente amplitud, para obtener conclusiones (un total de 113 personas a estudiar de las cuales 23 con diagnóstico de FM, son litigantes, 36 con FM no son litigantes, 21 son afectos de FM no anólogos, 30 como grupo control sanos frente a más de diecisiete millones de diagnósticados en el mundo occidental), considerando como los enfermos simuladores (los litigantes), también abre puertas a posteriores estudios en los que aportar las opiniones de los jueces para una mayor clarividencia. Entonces, ¿porqué se publica?, ¿Que intencionalidad esconde?.

En mi modo de ver este estudio es una muestra mas de la perversidad e ignorancia del sistema sanitario ante estas enfermedades. Ha sido perverso, el sistema sanitario, desde el origen de estos diagnósticos, estigmatizando a los afectados, pese a las múltiples evidencias científicas de posibles causas, evidencias que no pueden acelerarse como biomarcadores, por la falta tanto de interés de las instituciones oficiales como de recursos que se aportan para investigarlas. Es mucho más económico y resulta de mayor interés político aportar un estudio reducido e inconsistente dentro del criterio de evidencia científica, que sitúe fuera del sistema a los afectados que se atreven a reclamar sus derechos e interese, al etiquetarlos como simuladores.

“Todo enfermo crónico puede caer en la posibilidad de incrementar sus manifestaciones en determinadas situaciones. Pero me pregunto ¿Qué hay tras este colectivo de enfermos, que no interesa reconocerlos como tal?.”

El estudio, como es habitual, no entra en el ¿porqué?, posiblemente por el simple motivo del fracaso de nuestro paradigma de salud frente a estas enfermedades. Enfermedades que los estudios bajo evidencia científica demuestran la ineficacia de la mayoría de los medicamentos que se les administra y justificado el fracaso cuando las exploraciones mediante diagnóstico por la imagen apuntan a serias afectaciones en determinadas áreas cerebrales, que limitan no solo la ineficacia de determinados medicamentos, sino también las causas de la resistencia a la percepción dolor y la incapacidad de predecir cuando este va a finalizar, generándose un efecto de Eco, lo que hace que perdure la percepción del mismo, pese a la inexistencia de estímulos. Sin entrar en otros terrenos, también de evidencias científicas más consolidadas que el estudio en cuestión, en las que la Inmunología, el medioambiente, la genética, las proteínas AMPK, el Shunt vascular periférico y sus consecuencia multiorgánica y un largo etc. aportan suficientes argumentos sobre la enfermedad, por encima de los conceptos “Simuladores”

“Posiblemente, los psicólogos, puedan evaluar mediante test, pero estos no dejan de ser también subjetivos en su generación, valoración e interpretación. Lo que también genera dudas de su veracidad e imparcialidad.”

Mi experiencia profesional y personal es que cuando un afectado de SSC, bien diagnosticado es sometido a recursos bien estructurados mediante terapias correctas tanto medicamentosas, dietéticas, fitoterápia y terapias complementarias bien estructuradas y definidas, mejoran su calidad de vida y favorece su socialización, pero no se curan, por lo que muestran episodios y cíclos de las enfermedades de SSC en mejores condiciones de superarlas y con menores consecuencias y más cuando existen superposiciones, que es más de un 84% de la población afectada.

Llevar los diagnósticos a procedimientos jurídicos, no solo es el fracaso del sistema sanitario y de protección social, sino que provocan situaciones de desconfianza de los enfermos hacia el sistema y es generador de posibles “exageraciones” de los síntomas, lo que no quiere decir que mientan, no los sufran y no los padezcan. Es forzar a unos enfermos a una situación de distress con todas sus consecuencias, precisamente en un colectivo de enfermos que son extremadamente sensibles al estrés. Pero este hecho ocurre también con otras patologías crónicas debilitantes y formalmente reconocidas, cuando se afrontan, en el terreno judicial para su reconocimiento.

Es absurdo, en un estado de derecho que una enfermedad debidamente valorada, etiquetada y documentada, tenga que resolverse con un proceso similar a una actitud delictiva. Posiblemente la falta de interés sobre las mismas y su subetimación es consecuencia de la falta de formación sobre la misma que reciben los estudiantes de ciencias de la salud y por consecuencia la visión erronea sobre las mismas por parte de la mayoría de los profesionales de la salud y péritos al servicio de la administración, que subestiman a los profesionales implicados y conocedores del tema.

“Los estudios inconcluyentes, es una forma de malversar unos recursos limitados, pese a que puedan servir mas para argumentar a la administración en contra de los derechos de los afectados.”

Publicado por en Artículos de opinión, Fibromialgia (FM), Implicación social

http://robertcabre.com/