La Fibromialgia es una enfermedad que afecta entre el 3 y el 5% de la población mundial está caracterizada por dolor músculo – esquelético generalizado y características similares a algunos problemas de trastornos témporo-mandibulares, la correcta anamnesis y examen clínico facilitan su detección y la factibilidad de auxilio en el tratamiento, mediante el uso de placas blandas miorrelajantes. Es un síndrome por el cual las personas experimentan dolor en todo el cuerpo, que se sensibiliza en las zonas cercanas a las articulaciones, los músculos, tendones y otros tejidos blandos adyacentes, poco pesquisado y tratado en Odontología y muchas veces confundido al no realizar un correcto examen previo.
RESUMEN
La fibromialgia se relaciona frecuentemente con fatiga, problemas de sueño, dolores de cabeza, depresión, ansiedad, etc. También, puede relacionarse con otros padecimientos reumáticos, como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de fatiga crónica, la deficiencia de vitamina D o el síndrome de Sjögren.
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de etiología desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor músculo-esquelético generalizado con múltiples puntos sensibles de localización característica. Otra de las características resaltantes de la Fibromialgia es la sensación de cansancio generalizado que refieren las personas afectadas.
La Fibromialgia es una de las enfermedades de más reciente descripción, quizás tan antigua como el mismo hombre pero que no había sido identificada como enfermedad hasta hace pocos años, siendo aun hoy día desconocida por muchos profesionales de la salud, y productora de innumerables repercusiones en la vida diaria de millones de personas en el mundo entero. Su prevalencia se sitúa en el 2 a 3% de todas las personas adultas, aunque no es habitual también puede afectar a los niños.
La prevalencia que se incrementa con la edad. Ocupan 10-20% de las consultas de reumatología y del 5-7% en una consulta de atención primaria, sin embargo se estima que alrededor del 90% de los enfermos con Fibromialgia no están diagnosticados, ya sea por desconocimiento de los profesionales de salud acerca de la enfermedad o porque muchos profesionales no la han querido reconocer como tal.La palabra Fibromialgia proviene de los vocablos compuestos fibro: Tejido conjuntivo, mio: músculo y algia: dolor, que significan dolor en los tejidos fibrosos de músculos, ligamentos y tendones.
Los Odontólogos y de manera más particular los Ortodoncistas suelen atender pacientes con dolores de características similares a los presentados por los pacientes con Fibromialgia, sin embargo habitualmente hemos sido condicionados para pensar en el dolor miofascial, en los trastornos de la articulación temporomandibular, pensamos en desplazamientos o dislocación del disco articular, luxaciones, artritis, anquilosis, trastornos de oclusión, desordenes masticatorios. Numerosos autores han descritos los síntomas asociados al síndrome doloroso miofascial, pero muy pocos por no decir ninguno se ha paseado por la posibilidad de asociar estos signos y síntomas con la entidad conocida con el nombre de Fibromialgia.
CLÍNICA
La Fibromialgia está caracterizada por un dolor generalizado a nivel muscular, cansancio y entumecimiento, el cual puede estar asociado a dificultades para dormir (sueño intranquilo, entrecortado, no reparador) somnolencia diurna o sensación de pesadez de los parpados. El dolor generalizado del cuerpo data de tres o más meses, con periodos de agudización, pueden referirse mialgias de localización imprecisa, sensación de tumefacción rigidez u hormigueo matinal en las manos, parestesia y disestesias en las manos, apretamiento dentario, sensación de cansancio en la mandíbula y los músculos asociados a la masticación, sobre todo al despertar en las mañanas. Alrededor del 50% de los pacientes con Fibromialgia presentan cefaleas o migrañas recurrentes, y en pacientes hipertensos, pueden presentarse cuadros de descompensación.
Puede haber problemas gastrointestinales como síndrome de colon irritable con flatulencia, estreñimiento y/o diarreas, algunos pacientes experimentan aumento en la frecuencia de orinar, en las mujeres suele presentarse dolor en el periodo menstrual (dismenorrea), sensibilidad en la piel, resequedad en los ojos o en la boca. Todo esto está generalmente asociado a dolor en el cuello y en la parte alta de la espalda, donde comúnmente refiere el paciente que se origina. Al presionar los puntos gatillo el paciente puede referir en varios de ellos dolor
Los trastornos temporomandibulares suelen estar referidos como causantes de dolores intensos de cabeza y cara en más del 25% de los pacientes, sin embargo algunos reportes indican que más del 90% de los pacientes con fibromialgia presentan dolores faciales y mandibulares, generalmente asociados a los músculos y ligamentos relacionados con la articulación, mas no a la articulación propiamente dicha,la palpación por parte del odontólogo o del ortodoncista de los músculos pterigoideos suele ser una prueba bastante efectiva en estos pacientes.
Como consecuencia de todos estos factores los pacientes con fibromialgia (FM) se ven psicológicamente afectados, presentando irritabilidad, inestabilidad emocional, desordenes cognitivos como: dificultades de atención, concentración y comprensión, pérdida de la memoria, confusión mental y síntomas disociativos; algunos pacientes presentan tendencia compulsiva hacia la limpieza y orden, ansiedad, neuroticismo, hipocondriasis y depresión, características que mejoran notablemente con el tratamiento adecuado de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
La fibromialgia suele clasificarse en primaria y secundaria; la fibromialgia primaria es la forma más frecuente.
La causa o causas de la fibromialgia primaria son hasta hoy desconocidas; algunas veces es llamada fibromialgia idiopática. Muchos expertos creen que la fibromialgia no es una enfermedad aislada sino una alteración disfuncional causada por un conjunto de respuestas biológicas ante situaciones de estrés en las personas que son más susceptibles a éste, debido a experiencias personales negativas o a factores genéticos.
El trauma físico o emocional, o las infecciones vírales, como el virus Epstein-Barr, pueden actuar como desencadenantes del inicio de la enfermedad, pero no se ha podido demostrar que alguno de ellos sea el causal de la fibromialgia primaria. Los estudios más recientes están ahora mostrando que la disminución del umbral de dolor experimentada por los pacientes con fibromialgia (FM) puede estar asociada con cambios en el proceso de percepción del dolor por el organismo; las causas no se comprenden todavía, sin embargo algunos exámenes específicos de química sanguínea para Fibromialgia han mostrado elevados niveles de ácido hialurónico en el suero de mujeres con fibromialgia (FM), asociado a esto encontramos una sustancia llamada hialuronidasa (H-ase) que contribuye a disminuir los niveles de ácido hialurónico la cual en situaciones de ansiedad o estrés se encuentra deprimida. Otras sustancias como la serotonina de importancia en la regulación del dolor han sido detectadas en niveles bajos. Otro hallazgo reciente es la disminución de la concentración de hormona de crecimiento (GH) en los pacientes con fibromialgia (FM), en estudios realizados su incremento ha influido mucho en la mejoría de los pacientes afectados en un periodo de 9 meses en promedio.
Se han encontrado evidencias de casos de fibromialgia (FM) los cuales han comenzado luego de procesos específicos que han afectado de manera puntual al individuo, como infecciones bacterianas o virales, trastornos emocionales fuertes como divorcios, muerte de familiares muy allegados, problemas serios de relación familiar o afectiva, en otros casos accidentes o posterior a otras enfermedades que afecten de manera limitativa la calidad de vida del enfermo, como artritis reumatoidea, lupus eritematoso, diabetes mellitus etc. Al parecer estos agentes no son los causantes de la fibromialgia (FM), sino que actúan como desencadenantes o disparadores de la misma que puede haber estado presentes con características muy leves, casi imperceptibles en el paciente.
La asociación de esta enfermedad con el Estrés es cada día más fuerte. Aun cuando las investigaciones médicas están dirigidas al estudio de la sintomatología, alteraciones musculares, alteraciones del sistema inmunológico o problemas hormonales, numerosos investigadores se han avocado a las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas de la misma. La ansiedad y la depresión parecen influir de manera clara en el aumento de los síntomas de la enfermedad, asociado a las características de la vida actual el exceso de trabajo se manifiesta como un potencial desencadenador del proceso de instauración de la enfermedad
DIAGNÓSTICO
Aún cuando no hay pruebas específicas de comprobación de la enfermedad, lo primordial en su diagnóstico es la historia clínica del paciente, una buena anamnesis es fundamental, acompañada de un buen reconocimiento físico. El Ortodoncista debe asociar las características de la enfermedad con las características de las entidades habitualmente descritas para otras patologías de la cara y cráneo como el dolor miofascial y las patologías de la articulación temporomandibular (ATM), ya que muchas de ellas pueden ser comunes para todo el grupo, sin embargo el descarte de las otras características de la enfermedad permitirán al ortodoncista orientarse en el posible diagnóstico de la misma y proceder al tratamiento de la sintomatología estomatológica de la misma.
La presión digital en los llamados puntos de gatillo,realizada con fuerza (hasta 4 kg de presión digital) debe disparar el dolor en más del 50% de los diferentes puntos en el cuerpo entero, sin embargo los de más fácil localización por el ortodoncista o por el odontólogo general son: palpación del Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital, Cervical bajo: bilateral en la parte anterior de los espacios intertransverso C5, C7, Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior, Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen supraescapular, cerca del borde medio y Epicóndilo, en ambos brazos, a 2 cm aproximadamente del codo en la región dorsal del antebrazo. Otros puntos que suelen estar afectados son el músculo Pterigoideo externo el cual se presenta sumamente doloroso a la palpación, los músculos masetero y temporal pueden también estar afectados, refiriendo muchos pacientes como una sensación de irritabilidad en la región de las aponeurosis de los temporales y a veces hipersensibilidad del cuero cabelludo.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para un tratamiento correcto son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. Tratamiento especializado de maloclusiones y malposiciones dentarias que pudieran generar trastornos de oclusión y masticación. En pocas palabras un equipo multidisciplinario bien entrenado formado por médicos y odontólogos especializados con un buen conocimiento en el manejo de la enfermedad, psicólogos, psiquiatras y fisioterapeutas
Una de las mejores terapias consiste en hacer ejercicios de bajo impacto. Ejemplos de esta clase de ejercicios son natación, o ejercicios en agua, tensión dinámica, Tai Chi, masajes y ejercicios en máquinas motorizadas (Gimnasia motorizada). Las máquinas motorizadas, ejercitan suave y efectivamente la parte de su cuerpo para la cual ha sido diseñada mediante movimientos repetitivos fijos en un determinado periodo de tiempo: lo que ayuda a mantener la tonicidad y la firmeza de los distintos grupos musculares. Estos movimientos de alta repetición de las máquinas conjugan una combinación que aplicada en forma isométrica, restituye la tonicidad y la elasticidad muscular, incrementan el flujo del oxigeno sanguíneo en las células, desintoxican el organismo y ayudan a vencer la celulitis. Los niveles energéticos aumentan porque la repetición de estos movimientos hace que los músculos desechen la reserva de glucosa que tienen en depósito.
Puede que sea necesario empezar sus ejercicios en niveles bajos. Una buena cantidad al comienzo puede ser 5 minutos cada 2 días. En aquellas personas con poca o ninguna ejercitación física en los últimos 2 años. Continúe incrementando la duración y frecuencia de los ejercicios hasta que esté ejercitando por lo menos de 30 a 60 minutos en un mínimo de 4 veces por semana. En los equipos de gimnasia motorizada puede comenzar con sesiones de 30 minutos 2 veces a la semana
incrementándolas a 1 hora 3 veces a la semana. No son recomendables los ejercicios de alto impacto como Spinning, aeróbicos agotadores etc. Y se recomienda evitar la asociación de ruidos estridentes al ejercitar, preferiblemente ejercítese en un ambiente con música suave que le permita relajarse mientras se ejercita.
Los síntomas de la Fibromialgia se empeoran con la tensión y el mal dormir, es importante evitar toda la tensión posible de su vida y dormir todo el tiempo que su cuerpo sienta que sea necesario. Poco antes de acostarse, evite las sustancias que causan problemas al dormir, como el alcohol y el café, sustitúyalos por bebidas como las infusiones o te.
Existen otros cambios pequeños y simples que pueden ser útiles. Por ejemplo, trate de mantener diariamente un nivel de actividad constante. Muchas personas con Fibromialgia tratan de hacer demasiado en los días que se sienten mejor, lo que trae como consecuencia varios días de cansancio después. Manteniendo un nivel de actividad constante, puede evitar tener tantos días de cansancio.
MEDICACIÓN
La medicación no debe ser considerada como la única forma de controlar el dolor en los pacientes con fibromialgia (FM) ellos deben formar parte de una estrategia global, combinando: nutrición, ejercitación, terapia mental, cambios en el estilo de vida, y otras opciones alternativas no medicinales para el control del dolor.
Algunos medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central pueden ser útiles en el tratamiento de la Fibromialgia. Estos medicamentos actúan sobre insomnio, dolor y fatiga. Sin embargo debe tenerse en cuenta que algunos medicamentos pueden afectarle disminuyendo su capacidad digestiva, produciendo malestar estomacal, flatulencia o reflujo. De ser el caso disminuya la ingesta de carbohidratos es recomendable también hacer una curva de tolerancia glucosada, para verificar los niveles de resistencia de la insulina
Aun cuando existen múltiples productos de medicina alternativa o naturista que pueden ser utilizados como auxiliares en el tratamiento de la fibromialgia, se recomienda no mezclarlos con los medicamentos alopáticos sin antes consultar al médico tratante.
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofarmacológico:
Antidepresivos tricíclicos como:
La amitriptilina (25 miligramos en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo. No influye en la fisiología del sueño. Usado por un alto porcentaje de los pacientes con fibromialgia.
La fluoxetina (20 miligramos por la mañana) asociada a amitriptilina (10-25 miligramos), ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
El alprazolam es el único ansiolítico que produce efecto positivo en pacientes con fibromialgia. Se han demostrado los efectos positivos de asociación de Alprazolam (0.5-3 miligramos / día) con Ibuprofeno (2.4 g/día)
Relajantes musculares
El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en fibromialgia es la ciclobenzaprina (10 a 30 miligramos /d)) usada sola o en combinación con Ibuprofeno. Sin embargo sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prolongado.
Anestésicos
En las zonas de hiperalgesia focal incapacitante, la administración de un anestésico como lidocaína al 1% solo o en combinación con 40 miligramos de una suspensión de acetato de hidrocortisona, puede mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración.
A los pacientes con fibromialgia les son prescritos aún cuando no se ha podido demostrar su eficacia real. El Ácido Acetil Salicílico 650 miligramos. cada 3 a 4 horas u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis terapéuticas pueden ser utilizados como auxiliares para el alivio del dolor en ciertos casos, salvo las contraindicaciones inherentes al propio medicamento. Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado-severo, Su prescripción requiere un seguimiento cercano, dada la tolerancia y dependencia que se deriva de su uso prolongado.
Anti-inflamatorios
El Ibuprofeno es el único AINES que ha sido estudiado, ha demostrado ser beneficioso sólo si es usado en combinación con alprazolam. La utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento de la fibromialgia es limitado. Sin embargo pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor músculo-esquelético generalizado pueden beneficiarse del uso de Ibuprofeno o de otro AINES. Lo mismo que los pacientes con hipermovilidad propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos. Se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos secundarios, sobre todo en adultos mayores.
Medicina alternativa y naturista
5-HTP y St. John´s Wort pueden ser efectivos en el incremento de los niveles de serotonina en el cerebro. Estudios a doble ciego que involucraron a 50 pacientes con Fibromialgia demostraron que 5-HTP en dosis de 100 mg. tres veces al día, arrojaron como resultados una disminución del dolor muscular, ansiedad y cansancio matutino, incrementando los niveles de serotonina. El St. John´s Worth puede ser de gran utilidad en el tratamiento de la depresión, estimulando también el aumento de los niveles de serotonina. A dosis de 100 Mg tres veces diarias puede ser efectivo en la reducción de los síntomas de la fibromialgia
El Magnesio es un poderoso nutriente con especial importancia en el tratamiento de la fibromialgia, sus niveles pueden aparecer bajos en la mayoría de los pacientes con dolor crónico. La dosis recomendada es de 100 mg. Diarios tres veces al día, algunos estudios han indicado que 300 a 600 mg de magnesio al día acompañados de Ácido Málico reducen los síntomas de la fibromialgia. Junto a la coenzima Q10, y la L-Carnitina actúan en el ciclo de Kreb´s para la producción de energía reduciendo la fatiga asociada a la fibromialgia.
Como coadyuvante para el sueño puede utilizarse la Valeriana en dosis de una a tres cápsulas de 160 mg
RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La fibromialgia presenta una considerable variabilidad en la presentación clínica, frecuencia e intensidad de los síntomas, así como la respuesta a diferentes pautas terapéuticas. Respecto a las repercusiones orales, hemos observado que entre los signos y síntomas más frecuentes se encuentran las alteraciones craneomandibulares. Dichas alteraciones se manifiestan de diversas formas. En la bibliografía se indica que los pacientes con fibromialgia refieren dolor muscular, trismus, artralgia, artritis, artrosis, ruidos articulares (clic, crepitación), siendo todas estas manifestaciones significativamente más frecuentes en pacientes con fibromialgia, con respecto a grupos control. No se han observado diferencias significativas respecto a la fuerza máxima de mordida entre pacientes con fibromialgia y grupos control.
Para el tratamiento de estos pacientes se recomiendan terapias paliativas, así como interdisciplinarias, teniendo en cuenta las complicaciones psicológicas y sistémicas que presentan. Se aconseja realizar citas breves para no provocar largos períodos de apertura bucal máxima.
En el estudio de Hedenberg-Magnusson et al, los autores analizaron los signos y síntomas de alteraciones mandibulares en 23 pacientes con fibromialgia, comparándolos con un grupo control y con un grupo con mialgia local. Los parámetros que analizaron fueron dolor a la palpación, dolor súbito de articulación temporomandibular (ATM), capacidad de apertura bucal y ruidos articulares, encontrando diferencias significativas entre los 3 grupos (p = 0,012), siendo el grupo de pacientes con fibromialgia el más afectado por todas estas alteraciones.
En otro estudio de los mismos autores anteriormente mencionados se envió un cuestionario a pacientes con fibromialgia. Interrogándolos sobre alteraciones mandibulares, 191 pacientes respondieron el cuestionario; de ellos, un 94% refirió padecer dolor articular y la mitad refirió dificultades para la apertura bucal y para la masticación. En el estudio de Balasubramanian et al 8 se evaluó mediante cuestionario la prevalencia de alteraciones temporomandibulares en 32 pacientes con fibromialgia.De ellos, un 71% manifestaron diversas alteraciones temporomandibulares como dolor muscular, trismos, artralgia, artritis o artrosis. Además, se les realizo un test psicológico para determinar 9 variables (somatización, tendencias obsesivo-compulsivas, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, fobias, ideas paranoides y tendencias psicóticas), observándose valores significativamente más altos de somatización (p = 0,02) y de tendencias obsesivo-compulsivas (p = 0,0009). En el estudio de Rhodus et al se evaluó a 67 enfermos de fibromialgia mediante 3 cuestionarios (xerostomía, dolor, problemas reumáticos) y se compararon los resultados con un grupo control. Se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en todos los parámetros estudiados, excepto en las lesiones orales.Los pacientes refirieron alteraciones temporomandibulares, disfagia, disgeusia y glosodinia. La xerostomía es otro de los síntomas más frecuentemente manifestados por los pacientes con fibromialgia. En dicha alteración debemos considerar que pueda deberse a un efecto secundario de las medicaciones que deben tomar dichos pacientes, como antidepresivos, hipnóticos, miorrelajantes, analgésicos y anticonvulsivantes. También hay que considerar el perfil psicológico del paciente, ya que es frecuente que dichos pacientes presenten depresión y ansiedad. A la hora de tratar a alguno de estos pacientes debemos tener en cuenta que, debido a la xerostomía, podemos encontrarnos con una mayor incidencia de caries, dificultades para masticar y crear el bolo alimenticio, así como presencia de candidiasis secundaria a la xerostomía . En el estudio de Nederfors et al se estudio la xerostomía en pacientes con fibromialgia evaluando el flujo estimulado y no estimulado en diversas franjas del día, encontrando xerostomía en el 74% de los pacientes estudiados. Sobre la glosodinia, o síndrome de boca ardiente, se postula que aquella tenga su origen en la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, resultando en hiperalgesia y alodinia (dolor producido por un estimulo que normalmente no causa dolor).
Es posible que alguno de estos mecanismos neurológicos sea también responsable del dolor crónico experimentado por los pacientes con fibromialgia. En el estudio clínico de Nobrega et al sobre diagnostico diferencial de dolor atípico, todos los pacientes que presentaron el síndrome de boca seca también presentaron el diagnóstico de fibromialgia.
Si se comparan la glosodinia y la fibromialgia, s e observa que ambas entidades se presentan predominantemente en sexo femenino, que las 2 van asociadas a cambios en la calidad de vida del paciente que repercuten psicológicamente y que la fisiopatología de las 2 enfermedades incluye desequilibrio hormonal, reactividad aumentada y trastornos del sueño; sin embargo, difieren en que el síndrome de boca ardiente parece tratarse mas de una afectación local y la fibromialgia es una alteración sistémica. Por todo ello, no podemos considerar una relación directa entre síndrome de boca ardiente y fibromialgia, pero sí que observamos que ambas tienen algunas características comunes tanto de ámbito físico como de manifestaciones psicológicas.
La disgeusia puede ser provocada como un efecto adverso por la medicación que toman dichos pacientes. Algunos de los medicamentos que pueden causar sequedad de boca y disgeusia que normalmente se administran en caso de fibromialgia son amitriptilina, fluoxetina, venlafaxina, ciclobenzaprina y zopliclona. Por todo ello, es aconsejable realizar una muy buena anamnesis y actualizarla frecuentemente.
Deberemos verificar las medicaciones, considerar las potenciales complicaciones que pueden provocar dichos medicamentos durante el tratamiento odontológico, considerar los potenciales efectos adversos orales de los medicamentos y considerar las interacciones que puedan producirse con los que nosotros les vayamos a administrar. Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos frecuente-mente utilizados por dichos pacientes, aunque hay divergencia de opiniones. En la bibliografía hay descritas interacciones entre la amitriptilina y los anestésicos locales. Se ha sugerido que la administración de anestésico local que contenga epinefrina puede aumentar el riesgo de sufrir una crisis hipertensiva en pacientes medicados con antidepresivos tricíclicos.
Los antibióticos de la familia de los macrobios, concretamente la eritromicina y la claritromicina, de uso frecuente en odontología, son potentes inhibidores del sistema enzimático P – 450, específicamente de la isoforma 3A4. Esta enzima está involucrada en el metabolismo de diversos medicamentos frecuente mente tomados por los pacientes con fibromialgia como zopliclona, zolpidem, venlafaxina y citalopram. En consecuencia, la inhibición de esta enzima por eritromicina y claritromicina puede provocar un aumento de concentraciones y efectos de dichos medicamentos
A modo de conclusión, se debe aceptar que la fibromialgia es una entidad compleja que el odontólogo debe comprender y tener en cuenta a la hora de tratar a dichos pacientes. La atención odontológica es importante en el cuidado de dicha enfermedad, ya que algunas manifestaciones se producen en el ámbito de la cavidad oral y estructuras relacionadas. En el tratamiento de un paciente con fibromialgia debe prestarse especial atencional cuidado de las articulaciones mandibulares, al alivio de la xerostomía y al tratamiento del síndrome de la boca ardiente.
Fibromialgiamelilla 
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